Rôles déterminants de la contamination de l’environnement et du non-respect des précautions standard dans le risque de transmission du virus de l’hépatite C dans une unité d’hémodialyse

La transmission nosocomiale est la deuxième cause la plus fréquente d’infection par le virus de l’hépatite C Une étude observationnelle prospective a été menée pour évaluer les rôles de la contamination environnementale et du non-respect des précautions standard dans la transmission croisée du VHC dans une unité d’hémodialyse http://sildenafilca.org. Une enquête a été lancée pour déterminer si les patients étaient infectés dans l’unité d’hémodialyse et les rôles possibles de la contamination de l’environnement et le non-respect des précautions standard Nous avons examiné les relations possibles entre les nouveaux cas d’infection par le VHC, contamination de l’environnement par le sang et l’ARN du VHC, et respect des directives sur l’hygiène des mains et l’utilisation des gantsRésultats Deux patients ont présenté une séroconversion au VHC pendant la période d’étude Des analyses phylogénétiques ont montré que ces patients étaient infectés par le même en ce qui concerne un patient infecté de manière chronique également traité dans l’unité d’échantillons de surface de l’environnement, le pourcentage d’hémoglobine contenue; Le taux de conformité à l’hygiène des mains était%% intervalle de confiance,% -%, et les gants ont été immédiatement retirés après le soin du patient en%% intervalle de confiance,% -% des cas Un faible ratio d’infirmières aux patients et Les surfaces contaminées par le sang peuvent être une source de transmission croisée du VHC dans une unité d’hémodialyse. Un strict respect de l’hygiène des mains et de l’utilisation des gants ainsi qu’une stricte organisation des procédures de soins sont nécessaires pour réduire la transmission croisée du VHC. risque de transmission croisée du VHC chez les patients hémodialysés

L’infection par le virus de l’hépatite C du VHC est un problème de santé majeur dans le monde entier, & gt; Environ un million de personnes portent le virus et l’infection devient chronique dans ~% des cas adultes. Environ% des patients atteints d’une infection chronique au VHC développent une cirrhose et l’incidence du carcinome hépatocellulaire est de% -% par an chez les patients cirrhotiques. La transfusion sanguine et l’injection de drogues ont toujours été les principales voies de transmission Depuis la mise en œuvre, aux États-Unis et en Europe, du dépistage des donneurs de sang avec des EIA hautement sensibles pour les anticorps anti-VHC et des tests minipolaires ARN du VHC, l’incidence de l’hépatite C transmise par transfusion a diminué à ~ cas par million d’unités de sang transfusées En France, – de nouveaux cas d’infection par le VHC surviennent chaque année Environ deux tiers de ces cas sont liés à consommation de drogues, mais la transmission nosocomiale est la deuxième source la plus fréquente d’infection par le VHC. La plupart des cas de transmission du VHC en milieu hospitalier sont attribuables à transmission d’un patient à un autre par des procédures invasives, comme l’insertion d’un cathéter intravasculaire, la coloscopie, le partage de matériel de dialyse, la chirurgie et le partage de flacons multidoses La prévalence de l’infection par le VHC est élevée chez les patients hémodialysés. Plusieurs cas de transfusions contaminées avant et après la transmission nosocomiale Plusieurs foyers et cas sporadiques de transmission nosocomiale du VHC ou de l’hépatite B en dialyse ont été associés à une mauvaise désinfection des équipements de dialyse et à une mauvaise observance des mesures standard de contrôle des infections [, -] , la voie exacte et le mécanisme de transmission étaient inconnus dans la plupart des cas Ici, nous avons examiné les rôles complexes du non-respect des précautions standard, de la contamination environnementale et du faible rapport infirmière-patient dans la transmission croisée du VHC dans une unité de dialyse

Patients et méthodes

Lieu et patients Hôpital Universitaire Henri Mondor dispose d’une unité d’hémodialyse qui traite principalement les patients atteints d’insuffisance rénale chronique Un cas de séroconversion du VHC a été détecté par dépistage systématique pendant la période d’étude La période d’étude a été définie comme l’intervalle entre la date probable d’infection et la découverte du cas index, c’est-à-dire janvier-septembre Les dossiers médicaux des patients ont été examinés exhaustivement pour éliminer une source externe potentielle de transmission du VHC Aucun membre du personnel soignant n’était infecté par le VHC Aucun dépistage systématique du personnel Tous les mois, les patients qui subissent une hémodialyse régulière font l’objet d’un dépistage des anticorps anti-VHC afin de détecter la séroconversion. En juillet, un cas de séroconversion au VHC a été détecté. dépistage Pour déterminer si ce cas était sporadique ou faisait partie d’une éclosion, tous les patients l’insuffisance rénale chronique qui subissait une hémodialyse régulière dans l’unité ont été testés pour les anticorps anti-VHC et l’ARN du VHC, comme tous les patients traités pour insuffisance rénale aiguë dans l’unité pendant la période à risque. être infecté de façon chronique par le VHC, avec des niveaux d’ARN du VHC allant de à & gt; log IU / mL au moment de l’étude On sait que tous ces patients, sauf ces patients, ont été infectés pendant plusieurs années, p. ex. le patient a été infecté. Un deuxième patient hémodialysé s’est révélé positif à l’ARN du VHC par culture d’un échantillon de sang obtenus en juillet, les tests d’anticorps anti-VHC étaient négatifs, et une étude a ensuite été lancée. Études virologiques et analyses phylogénétiques Des anticorps anti-VHC ont été détectés avec un EIA Vitros ECi de troisième génération; Diagnostics ortho-cliniques Nous avons testé l’ARN du VHC dans le sang de tous les patients et dans des éluats d’écouvillon en surface positifs à l’hémoglobine en utilisant un test de RT-PCR sensible Amplicor HCV, version; Roche Molecular Systems, avec une limite de détection de IU / mLTo estimer la parenté génétique des souches du VHC, les régions génomiques du VHC ont été amplifiées et séquencées par PCR, incluant une paire de bases des positions nucléotidiques de la région codante B NSB non structurale – et la paire -base La génotypage du VHC était basé sur l’analyse phylogénétique des séquences NSB, qui comprenait des séquences prototypes de divers sous-types de génotypes du VHC. – La parenté génétique des souches du VHC a été étudiée par analyse phylogénétique du NSB. et les régions HVR Les séquences ont été alignées avec le logiciel ClustalW Les relations phylogénétiques ont été déduites avec le module DNADIST-NEIGHBOR du Phylogeny Interference Package, version Pour l’analyse de jointure voisine, une matrice distance a été calculée à l’aide d’une matrice Kimura -parameter rapport de transition / transversion des arbres ont été tracés avec TREVIEW ou NJ-Plotprograms Leur robustesse wa Le deuxième cas de séroconversion au VHC au cours de la période d’étude a été identifié par un dépistage systématique de l’ARN du VHC. Déterminer si les patients infectés de façon chronique ont été infectés par le VPH. étaient la source des nouveaux cas, les séquences des régions génomiques du VHC, y compris une partie de la séquence codante NSB et la séquence codant pour la HVR, ont été comparées entre les patients infectés, par rapport aux séquences de référence analyses phylogénétiques de la région NSB et La figure HVR montre que le patient nouvellement infecté a été infecté par la même souche de génotype HCV que le patient infecté de façon chronique. En revanche, le patient était infecté par un génotype du VHC, une souche non liée aux souches infectant les autres patients infectés par le génotype. proximité des souches de VHC de p atients – dans la figure de l’arbre phylogénétique NSB, l’analyse HVR a montré que ces patients étaient infectés par des souches non apparentées.

Figure Vue grandDisque de téléchargement arborescence Phylogenetic tracée avec des positions de nucléotides des séquences B non structurelles – des patients récemment infectés dans nos patients de l’unité d’hémodialyse et; boîtes ombrées, les patients connus pour être chroniquement infectés par le virus de l’hépatite C du VHC et régulièrement traités dans nos patients de l’unité d’hémodialyse -; boîtes non hachurées et souches de VHC de référence de différents génotypes, le type et le sous-type sont indiqués juste avant les lettres et / ou les numéros d’identification de la souche Deux échantillons étaient disponibles et ont été inclus dans l’analyse pour le patient, juillet; ** Septembre La séquence nucléotidique du gène B non-structurel de HCV-ED a été utilisée en tant que racine de groupe externe. View largeTélécharger la diapositive Arbre triglycogénétique tracé avec des positions de nucléotides de séquences B non structurales – provenant des patients récemment infectés dans nos unités d’hémodialyse; boîtes ombrées, les patients connus pour être chroniquement infectés par le virus de l’hépatite C du VHC et régulièrement traités dans nos patients de l’unité d’hémodialyse -; boîtes non hachurées et souches de VHC de référence de différents génotypes, le type et le sous-type sont indiqués juste avant les lettres et / ou les numéros d’identification de la souche Deux échantillons étaient disponibles et ont été inclus dans l’analyse pour le patient, juillet; ** Septembre La séquence nucléotidique du gène B non-structurel de HCV-ED a été utilisée comme racine de groupe

et / ou numéros Les dates d’échantillonnage sont indiquées entre parenthèsesAinsi, les patients ont été infectés pendant la période à risque, dont le patient a été infecté par la même souche qu’un patient infecté de manière chronique L’autre patient nouvellement infecté a été infecté par un génotype a Facteurs de risque de transmission du VHC On a émis l’hypothèse de facteurs de risque potentiels de transmission du VHC, soit la contamination du matériel de dialyse par le partage de la machinerie et une désinfection inadéquate de l’environnement, non respect des précautions standard et variation du ratio infirmière-patient dans l’unité d’hémodialyse L’utilisation et la maintenance du matériel de dialyse ont été examinées par l’équipe locale de contrôle des infections selon les procédures locales écrites basées sur les données publiées et les recommandations. en cours de réutilisation, et les machines de dialyse AK; Gambro ont été désinfectés après chaque séance, selon un protocole écrit combinant l’acide peroxyacétique chimique [Dialox] et l’hypochlorite de sodium et la désinfection thermique.Les surfaces à risque de contamination par du sang infecté ont été définies comme les surfaces les plus fréquemment manipulées – y compris les dialyseurs, Tableaux amovibles et établis de travail des patients Les surfaces à risque ont été tamponnées pendant les séances de dialyse par jour pendant des jours consécutifs sur une surface de ~ cm, en utilisant un coton-tige imbibé d’eau distillée stérile qui a ensuite été élué en mL de distillat stérile. eau L’hémoglobine a été détectée avec des bandelettes réactives Hemastix; Bayer HealthCare avec une limite de détection de μg Hb / L-, soit l’équivalent d’érythrocytes par microlitre Tous les échantillons positifs pour l’hémoglobine ont été testés pour l’ARN du VHC Conformité aux précautions standard hygiène des mains et utilisation des gants dans l’unité de dialyse pendant les périodes de trois minutes, pendant les quarts de travail du matin, de l’après-midi et de la nuit, pendant des semaines pendant le mois de septembre immédiatement après le premier cas et pendant les semaines de juin à juillet Toutes les catégories de personnel ont été étudiées de manière ouverte et discrète. par des membres spécialement formés de l’équipe de contrôle des infections, avec utilisation d’un questionnaire standardisé Les possibilités d’hygiène des mains adaptées aux activités de soins dans l’unité d’hémodialyse étaient énumérées dans le questionnaire avant et après la manipulation du cathéter veineux central ou de la fistule; la préparation du matériel, la connexion, la déconnexion, l’habillage et la manipulation des lignes et avant et après le contact direct avec un patient; la manipulation d’autres dispositifs invasifs, s’ils sont présents; mesure de la température; mesure de la pression artérielle; Le maniement du cathéter et de la fistule étaient considérés comme des activités à haut risque de transmission du VHC. Dans l’ensemble, des occasions ont été observées pendant les quarts de travail avec un total de h d’observation. Les variables suivantes ont été recueillies sur le même questionnaire standardisé que celui utilisé pour l’hygiène des mains: type de contact, port de gants pendant le contact et retrait des gants immédiatement après le contact. Porter des gants est recommandé dans l’unité lorsque l’exposition aux liquides corporels est anticipée. le ratio patient / infirmière peut influencer le risque de transmission du VHC, le ratio a été enregistré pendant chaque période d’observation et le rapport infirmière / patient moyen par quart du matin, de l’après-midi et de la nuit a été déterminé en calculant le ratio médian pour toutes les périodes d’observation pertinentes, la conformité à l’hygiène des mains a également été calculée pour chacun des analyse statistique Les pourcentages et% IC ont été calculés Le test χ ou le test exact de Fisher a été utilisé, le cas échéant, pour comparer les proportions. Le test non paramétrique de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les variables continues. Variables non dichotomisées Pour tenir compte de l’interdépendance des observations faites au cours du même quart de travail, nous avons utilisé des estimations d’équations d’estimation généralisées robustes dans lequel chaque observation de décalage a été incluse dans un groupe La qualité de l’ajustement a été évaluée à l’aide du test Hosmer-Lemeshow χ, et la discrimination a été déterminée à partir de la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur. courbe a une gamme de – et a été considérée comme excellente n c’était & gt; Les OR et% IC ajustés ont été calculés pour chaque facteur statistiquement significatif dans le modèle de régression logistique P values ​​& lt; ont été considérés comme statistiquement significatifs Tous les tests ont été suivis Les tests statistiques ont été effectués en utilisant le logiciel Stool Intercooled, version Stata

Résultats

Étude virologique des surfaces environnementales Un total d’échantillons de surface ont été collectés dans l’unité de dialyse entre juin et août, comprenant% de machines de dialyse et% d’autres surfaces. L’hémoglobine a été trouvée dans les échantillons%, y compris% des surfaces où le sang n’était pas évident. Six pour cent des échantillons positifs à l’hémoglobine contenaient des taux détectables d’ARN du VHC, comprenant des échantillons prélevés dans une machine de dialyse et à partir d’une table commune de chariots à ordures. La région codante pourrait être amplifiée par PCR et séquencée dans ces échantillons, désignés par S-S. Ces séquences ont été comparées avec les séquences HVR récupérées chez les patients – pendant la période à risque sauf pour le patient, chez qui la HVR n’a pas pu être amplifiée. au moment de la figure d’échantillonnage de surface Comme le montre la figure, l’analyse phylogénétique a révélé que toutes les séquences trouvées dans envi Les échantillons de ronmental étaient étroitement liés à ceux isolés du patient quand il était infecté dans et à ceux du patient, à partir de qui des échantillons ont été obtenus dans et dans la figure l’évolution génétique très lente du HVR dans les substitutions de nucléotide de patient seulement accumulées dans mois ; données non présentées, probablement à cause de la suppression immunitaire associée à l’hémodialyse Il est intéressant de noter que la même souche de VHC a été isolée à partir d’échantillons environnementaux prélevés à un intervalle de -h de la même machine que celle utilisée pour traiter différents patients.

Tableau View largeTélécharger des échantillons de l’environnement contenant de l’hémoglobine et / ou de l’hépatite C VHC RNATable Voir grandTélécharger des échantillons environnementaux contenant de l’hémoglobine et / ou du virus de l’hépatite C Vaccination du VHCAssistance des pratiques La conformité aux précautions locales d’utilisation et de désinfection interne était adéquate. La conclusion selon laquelle les patients et les personnes infectées par des souches de VHC étroitement apparentées avaient toujours subi une dialyse au cours des mêmes séances mais n’avaient jamais partagé la même machine suggérait fortement que le patient avait été infecté par le patient par les soins d’un agent de santé. les précautions standard pendant l’enquête sont montrées dans la figure Globalement, des occasions d’hygiène des mains ont été observées [%] pour les infirmières; [%] pour les infirmières auxiliaires Immédiatement après l’alerte d’infection en septembre, le respect de l’hygiène des mains immédiatement avant la manipulation d’un cathéter de dialyse ou d’une fistule était significativement plus élevé. que plusieurs mois plus tard chiffre Globalement, des gants ont été portés en% des contacts observés avec un patient ou l’environnement. Portés, les gants ont été retirés immédiatement après un contact dans seulement% des cas% IC,% -% Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les résultats des périodes d’observation Comme l’indique le tableau, un faible ratio infirmière-patient et un faible taux de conformité à l’hygiène des mains étaient indépendamment associés à la détection de l’hémoglobine sur les surfaces environnementales

Figure Vue largeTélécharger les directives pour l’hygiène des mains des travailleurs de la santé et l’utilisation appropriée des gants pendant la dialyse Les activités de soins à risque consistaient à manipuler des cathéters ou des fistules de dialyse Moustaches,% CIsFigure dialyse Les activités de soins à risque consistaient à manipuler des cathéters ou des fistules de dialyse Moustaches, IC%

Vue de la table grandDisque de téléchargementFacteurs associés de manière indépendante à la contamination du sang dans l’environnement pendant les quarts de travail infirmiersTable Voir grandDisque de téléchargementFacteurs associés indépendamment à la contamination du sang dans l’environnement pendant les quarts de travail infirmiers

Discussion

La transmission du VHC nosocomial dans une série de patients dialysés en même temps, mais qui ne partageaient pas le matériel de dialyse Ces auteurs postulaient, mais ne montraient pas, que l’environnement était contaminé. Le respect des précautions standard n’a pas été étudiéA notre connaissance, le nôtre est le première étude démontrant qu’un faible ratio infirmière-patient et une mauvaise observance des directives pour l’hygiène des mains et l’utilisation des gants sont des prédicteurs indépendants de la contamination environnementale par le sang et le VHC. combinant analyses génétiques et phylogénétiques du VHC récupéré du sang des patients et de l’environnement avec des mesures de conformité aux précautions standard, nous avons montré que: des cas sporadiques de transmission du VHC se sont produits dans l’unité de dialyse au cours de la période d’étude, dont la transmission était sans équivoque au sein de l’unité; l’environnement de dialyse était fréquemment contaminé par le sang, y compris le sang des patients infectés par le VHC, comme le montre la détection de l’hémoglobine, parfois associée à des taux détectables d’ARN du VHC dans une proportion substantielle d’écouvillons; Il est intéressant de noter que tout le sang infecté par le VHC présent dans les échantillons environnementaux appartenait au patient qui infectait indirectement un autre patient en cours de traitement. dialyse Dans notre étude, l’hémoglobine a été trouvée dans% des échantillons environnementaux et le% de ces échantillons positifs contenait l’ARN du VHC détectable. La transmission du virus de l’hépatite B a été liée à la présence du virus sur les surfaces environnementales. B virus a été signalé pour rester viable sur les surfaces environnementales pendant au moins jours à température ambiante L’ARN du VHC a été montré pour être résistant au moins sur des surfaces inertes à température ambiante [,,] Un système de culture cellulaire robuste pour le VHC a été récemment développé, mais il ne peut pas être infecté par d’autres virus que ceux produits après la transfection en culture cellulaire d’un clone spécifique du VHC [ Des systèmes de culture cellulaire pouvant être directement infectés par le sang des patients infectés par le VHC seront nécessaires pour déterminer la durée d’infection du VHC dans l’environnement. Même en l’absence de telles données, nos résultats suggèrent fortement la présence de VHC infectieux dans l’environnement de dialyse Cependant, nous n’avons pas prélevé les mains gantées ou non gantées des travailleurs de la santé lors des activités de soins, car cela aurait entravé l’évaluation du respect des précautions standard en augmentant l’effet Hawthorne. Une étude récente sur les pratiques d’hygiène des mains dans les unités d’hémodialyse espagnoles a montré une mauvaise observance, avant et après le contact avec les patients% et%, respectivement L’utilisation permanente de gants peut nuire au respect de l’hygiène des mains et peut donc entraîner une transmission croisée d’agents infectieux. s la première fois que l’utilisation et l’enlèvement des gants ont été étudiés en relation avec le risque de contamination environnementale Les gants sont portés principalement pour l’autoprotection des agents de santé, plutôt que pour prévenir les infections croisées. La recommandation de porter des gants en hémodialyse Le contexte, quel que soit le type d’environnement de contact ou de patient, peut donc prêter à confusion et exposer les patients à la transmission du VHC s’ils ne sont pas suivis correctement, avec un retrait systématique des gants et une hygiène des mains entre les procédures de soins. ; Récemment, une étude brésilienne des centres de dialyse a montré que le nombre de patients par travailleur de la santé était indépendamment lié au risque de virus de l’hépatite B infection Petrosillo et al ont montré, dans une étude prospective multicentrique dans les unités d’hémodialyse italiennes, qu’un faible rapport personnel-patient est un prédicteur indépendant du risque de transmission nosocomiale du VHC. Par conséquent, pour limiter la propagation du sang dans le sang. environnement de dialyse, nous recommandons que les procédures de soins à risque, comme la connexion et la déconnexion de l’équipement au patient, soient effectuées par une paire d’infirmières: une travaillant avec le patient et l’autre travaillant avec la machine. En conclusion, les surfaces contaminées par le sang peuvent représentent une source de transmission du VHC, par l’intermédiaire des mains ou des gants des travailleurs de la santé La contamination de l’environnement est principalement une conséquence de la mauvaise adhérence aux précautions standard en hémodialyse Le strict respect des directives d’hygiène des mains et d’utilisation des gants et une organisation stricte des procédures de soins, avec un ratio infirmière / patient adéquat, devraient aider à réduire le risque de contamination de l’environnement. Transmission du VHC chez les patients dialysés

Remerciements

Nous sommes très reconnaissants au personnel médical et paramédical de l’unité d’hémodialyse et du service de néphrologie qui ont accepté de participer à cette étude. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit