Directives provisoires sur la variole pour le Royaume-Uni

La semaine dernière, le ministère de la Santé de Londres a publié des directives provisoires pour répondre à une dissémination volontaire de la variole au Royaume-Uni. , 2 Les lignes directrices décrivent les plans d’urgence pour le diagnostic et la prise en charge des premiers cas, les stratégies de vaccination avant L’événement d’une épidémie, et d’autres mesures essentielles pour assurer la préparation et le contrôle de l’épidémie. Deux d’entre nous (RH et DM) ont contribué à l’élaboration des lignes directrices, et le but de cet éditorial est de donner un bref résumé et de mettre en évidence certaines des preuves sous-jacentes. (Les commentaires sur les directives peuvent être envoyés à ku.vog.isg.hod@nalpxopllams avant la fin de l’année.) Le développement de politiques pour combattre une maladie infectieuse éradiquée est difficile pour deux raisons. Premièrement, il est impossible d’équilibrer les avantages et les risques des interventions par rapport au risque potentiel de maladie. Personne ne sait si le virus variolique existe en dehors des deux laboratoires approuvés par l’Organisation mondiale de la santé, qu’il soit tombé entre les mains d’organisations ou d’individus ayant la volonté et la capacité de s’en servir comme arme, ou qu’il puisse être effectivement disséminé. manière qui causerait des pertes massives. Deuxièmement, les preuves sous-jacentes reposent sur des données historiques, qui ont été collectées dans un contexte différent, aujourd’hui dépassé et souvent incomplètes. Néanmoins, l’analyse des données historiques a fourni des informations précieuses sur la maladie et l’importance et l’efficacité des différentes interventions, et plusieurs messages clés ont émergé qui ont été utilisés pour élaborer des plans d’urgence. Un diagnostic rapide des premiers cas est essentiel. Tout retard dans la mise en œuvre des mesures de contrôle augmenterait considérablement la taille d’une épidémie.3 Le dernier cas de variole d’origine naturelle au Royaume-Uni remonte à 1973, et la plupart des cliniciens ne connaissent pas les symptômes et les signes de présentation. Pour faciliter le diagnostic précoce, conformément aux directives du Royaume-Uni, tous les cliniciens recevront un algorithme de diagnostic pour les aider à reconnaître et à évaluer les cas de maladie suspecte. D’autres tableaux cliniques sont disponibles sur le site Web du Service de laboratoire de santé publique (www.phls.org.uk). Un groupe de médecins vaccinés spécialisés dans les maladies infectieuses fournira un appui diagnostique et des équipes d’intervention d’urgence en cas de variole seront créées pour procéder à une évaluation plus poussée, à des examens de laboratoire et à la prise en charge des cas suspects. Un petit nombre de spécialistes du laboratoire sera vacciné et formé au diagnostic en laboratoire des virus orthopoxiques. La stratégie vaccinale la plus appropriée reste l’objet de débats. Trois options peuvent être envisagées: la vaccination de masse préventive, 4 la vaccination de masse après libération, 5 la recherche et le confinement avec traçage et la vaccination uniquement des contacts de cas.6 Les défenseurs de la vaccination préventive ont probablement une vision trop pessimiste du potentiel pour la transmission de la maladie et l’efficacité des mesures de contrôle.Bien que la variole puisse être infectieuse dès l’apparition des symptômes prodromiques, la plupart des transmissions sont survenues chez des patients atteints d’une maladie déclarée.7 En outre, la transmission nécessite généralement un contact étroit avec les personnes infectées: les taux d’attaque sont plus élevés parmi les membres du ménage. .8 Si la variole réapparaissait, les personnes infectées seraient extrêmement malades au moment où elles seraient très contagieuses et ne risqueraient donc pas de transmettre largement l’infection au sein de la communauté. Toute stratégie de vaccination doit tenir compte du risque d’effets indésirables. Les meilleures estimations historiques des taux d’événements indésirables proviennent de la surveillance active aux États-Unis dans les années 1960 9, lorsque le taux brut de mortalité par vaccination était d’environ un sur un million. Cependant, lorsque l’âge et le statut vaccinal des populations modernes sont pris en compte, le taux de mortalité ajusté est désormais plus élevé: en France (60 millions d’habitants), une stratégie de vaccination universelle entraînerait environ 300 décès et 18 &#En outre, certains groupes présentent un risque particulier de complications liées au vaccin, notamment l’immunosuppression, l’eczéma et la grossesse. L’émergence du VIH et l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs ont produit un plus grand nombre de personnes sensibles dans les populations modernes. En l’absence de variole dans le monde, la préoccupation majeure doit être de minimiser les dommages. La vaccination préventive au Royaume-Uni sera donc limitée à quelques centaines d’agents de santé spécialisés qui seront impliqués dans l’évaluation et la prise en charge des premiers cas. Ils seront soigneusement examinés pour les contre-indications afin de minimiser le risque d’événements indésirables. D’autres membres du personnel essentiel pourront être vaccinés dans le cadre d’une deuxième tranche en cas de menace accrue ou de cas confirmé de variole au Royaume-Uni. Deux modèles récents ont donné lieu à des recommandations contradictoires sur la stratégie de vaccination la plus appropriée. de la réémergence de la variole. Cela est dû en partie à différentes hypothèses sur la façon dont les populations se mélangent. Kaplan et al ont supposé que tout le monde a une chance égale de contact avec quelqu’un d’autre, et leur modèle préférait une stratégie de vaccination qui comprenait de larges portions de la population.5 Halloran et al ont supposé que les individus se mélangent largement dans les réseaux sociaux étroits. une stratégie de recherche et de confinement, telle que recommandée par l’OMS et utilisée pendant la campagne d’éradication, serait préférable6. Le Royaume-Uni a opté pour la recherche et l’endiguement, une vaccination plus large n’étant engagée que si une épidémie est multicentrique ou incontrôlée. Des centres de vaccination seront identifiés qui pourraient être opérationnels dans les 24 heures si nécessaire. La stratégie de vaccination du Royaume-Uni sera revue à mesure que les résultats de modèles mathématiques plus sophistiqués apparaîtront et qu’en cas d’épidémie, ces modèles seront utilisés en temps réel pour évaluer si la stratégie adoptée s’avère adéquate pour contrôler la transmission de l’infection. ne contrôlera pas une épidémie sans isolement concomitant des cas et surveillance et observation des contacts.3,5,6 Au Royaume-Uni, on identifiera des centres de soins antivarioliques qui pourraient être utilisés pour traiter les patients et observer les contacts fébriles. En outre, les infrastructures cliniques et de santé publique nécessaires au dépistage et à la surveillance des contacts seront identifiées à l’avance. Les États-Unis ont également publié des directives pour lutter contre la variole, 11 et d’autres pays d’Europe et d’Amérique du Nord plans et assurer l’accès aux fournitures de vaccins. Les pays les plus pauvres n’ont ni une infrastructure de santé publique capable de répondre rapidement à une épidémie, ni des stocks de vaccins ou la capacité de produire des vaccins. Dans beaucoup de ces cas, le surpeuplement et la forte prévalence du VIH favoriseraient la propagation de l’infection. Cela soulève la question de savoir si et comment ces pays obtiendraient le soutien et les ressources nécessaires, y compris l’approvisionnement en vaccins qui seraient essentiels pour le contrôle de la variole. Un cas de variole partout dans le monde représenterait une urgence sanitaire mondiale.