Mesure non invasive des fuites microvasculaires chez les patients atteints de fièvre hémorragique dengue

Syndrome de choc de la dengue DSS est une complication potentiellement mortelle de l’infection par le virus de la dengue associée à une hypotension et une fuite d’eau plasmatique dans l’espace extravasculaire Pour déterminer si la physiopathologie sous-jacente du DSS est distincte de celle des formes plus légères, nous avons évalué la perméabilité microvasculaire. utilisation de la pléthysmographie par jauge de contrainte, chez les enfants vietnamiens avec DSS n =, ou dengue hémorragique DHF sans choc n =, et chez les enfants témoins sains n = A l’admission et après réanimation liquidienne, le coefficient moyen de perméabilité microvasculaire Kf chez les patients dengue était ~% plus élevé que celui des patients témoins. P = Il n’y avait pas de différence significative de Kf entre les groupes de patients atteints de dengue; Ceci suggère la même physiopathologie sous-jacente Nous émettons l’hypothèse que chez les patients avec DSS, les fluctuations de Kf sont plus grandes que celles chez les patients avec DHF, ce qui conduit à des pics de courte durée de perméabilité microvasculaire nettement accrue et de choc hémodynamique

Ces dernières années, la dengue hémorragique est devenue une cause importante de morbidité et de mortalité dans de nombreuses régions d’Asie et d’Amérique centrale et du Sud Dengue choc syndrome DSS est une manifestation potentiellement mortelle de l’infection par le virus de la dengue qui affecte principalement les enfants au Vietnam. DSS est responsable de plusieurs milliers d’hospitalisations pédiatriques chaque année, et dans de nombreuses régions, elle est la principale cause d’admission pédiatrique pendant la saison des pluies. On pense que les manifestations sévères de la dengue, comme l’hémorragie et le choc, résultent du amélioration, où les titres d’anticorps à faible circulation d’une infection primaire prédisposent le patient à développer une maladie plus grave lorsqu’il est réinfecté avec un second sérotype de dengue Les mécanismes physiopathologiques conduisant à la présentation clinique caractéristique du choc hémodynamique avec saignement dans la peau et autres Les sites restent flous. On ne sait pas non plus pourquoi la DHF et le DSS sont communs dans certains pays. Les patients atteints de DSS ont une hémoconcentration et développent souvent une ascite et des épanchements pleuraux qui suggèrent une fuite de plasma dans l’espace extravasculaire. Avec la réanimation liquidienne, le taux d’hématocrite diminue et la plupart des patients guérissent rapidement sans besoin de soutien inotrope. Bien que, jusqu’à présent, il n’existe aucune preuve directe chez l’homme qu’une augmentation soudaine de la perméabilité microvasculaire est responsable du DSS, le tableau clinique caractéristique et les preuves limitées des modèles animaux suggèrent fortement qu’il est responsable La perméabilité microvasculaire peut être évaluée de manière non invasive chez l’homme par l’utilisation de jauge de contrainte mercure-dans-silastique plethysmography MSG La technique, d’abord décrite par Whitney , a été adaptée pour l’étude de la microcirculation Analyse d’un enregistrement continu de circonférence de membre, obtenu pendant un protocole VCP de pression , permet la quantification des changements dans microvascu périphérique De nombreux paramètres, y compris la perméabilité et la circulation sanguine Bien qu’il existe un grand nombre de données de contrôle d’adultes sains disponibles à des fins de comparaison, à notre connaissance, cette technique n’a jamais été utilisée chez les enfants. On ne sait pas si cela résulte de l’extrémité extrême d’une distribution de perméabilité vasculaire accrue chez tous les patients ou si la pathologie du DSS est distincte de la pathologie des formes bénignes de la maladie. Le but de cette étude était de déterminer si fuite capillaire à travers le spectre entier de DHF chez les humains ou si DSS représente une entité clinique et pathologique discrète

Méthodes

Luids et de tirer des échantillons de sang L’autre port a été connecté via un transducteur à un moniteur Merlin; Hewlett-Packard, pour fournir des mesures de pression veineuse centrale continue Des échantillons sanguins ont été obtenus au moment de l’admission et ont été testés pour les taux d’hématocrite et de numération globulaire, taux de lactate plasmatique, biochimie plasmatique, pression osmotique colloïdale et sérologie de la dengue. Avec la solution% saline, conformément aux directives de l’OMS et à la politique hospitalière Dès que le patient était hémodynamiquement stable, la première mesure MSG a été initiée Des épisodes supplémentaires de choc ont été traités par Dextran colloïde iv mais sans choc, à l’exception qu’une canule intraveineuse avec un robinet, au lieu d’un cathéter veineux central, a été insérée dans une grande veine de l’avant-bras. La canule a été utilisée à la fois pour l’administration de sérum physiologique et les patients de ce groupe ont développé un choc, la surveillance de la pression veineuse centrale a été entreprise comme indiqué ci-dessus. En cas de dengue hémorragique, la pression artérielle et le pouls ont été mesurés toutes les min ou plus fréquemment si indiqué cliniquement. Le sang pour la mesure des taux de lactate plasmatique et d’hématocrite a été obtenu à nouveau à,,, et h. On a prélevé des numérations sanguines complètes à h puis à la sortie, lorsque les tests d’échantillons sanguins complets d’admission ont été répétés. Les lignes de pression veineuse centrale ont été retirées à h sauf si le patient demeurait hémodynamiquement instable. Pléthysmographie par jauge de contrainte réalisée sur des patients témoins appariés selon l’âge. ont été faites des semaines d’intervalle Un consentement éclairé pour cette procédure non invasive a été donné avant l’étude par les parents ou les tuteurs des patientsPléthysmographie à jauge de contrainte L’appareil et le protocole MSG ont été décrits ailleurs , nous ne présentons qu’un bref aperçu dans un matelas orthopédique rempli de billes de polystyrène pour & gt; min, afin qu’ils restent aussi immobiles que possible, avant que les données ne soient enregistrées. L’air a été évacué du matelas avec une pompe à pied après la préparation. Les évaluations MSG ont été faites unilatéralement, et la position de la jambe choisie a été ajustée était au même niveau que l’oreillette droite Un brassard pédiatrique d’occlusion de la cuisse était fixé à la jambe homolatérale et la jauge de contrainte était fixée autour du mollet gauche sur un site de circonférence connue. Au début de chaque séance d’enregistrement, la jauge était étirée. une tension standard, de sorte que les deux augmentations et diminutions de la circonférence seraient mesurées dans la partie linéaire de la gamme de la jauge, puis calibrés Le protocole de l’étude comprenait un enregistrement de contrôle –min, suivie par l’application d’une série de petit mm Hg augmentations cumulatives dans VCP Chaque étape a duré – min; la pression maximale n’a pas dépassé la pression diastolique du sujetLe taux initial de changement de volume après l’application d’une VCP subdiastolique reflète le débit sanguin artériel des veaux Qa Le débit sanguin artériel des veaux a été évalué chez un sous-groupe de patients atteints de dengue La mesure de la pression du brassard, mesurée au moyen d’un transducteur de pression, et les changements dans la circonférence des membres ont été enregistrés en continu pour des essais ultérieurs. La durée d’une étude complète était généralement – minLe même protocole MSG a été utilisé pour les patients atteints de dengue et les patients témoins. La température ambiante a été maintenue à ° C- ° C, au moyen d’une unité de climatisation, de sorte que la peau la température est restée à ° C- ° C; les principes sous-jacents à l’analyse ont été décrits en détail ailleurs Une fois la pression veineuse ambiante dans le membre dépassée, chaque augmentation de pression supplémentaire entraîne une modification rapide du volume des membres attribuable au remplissage vasculaire. , unités = millilitres par ml Figure a Lorsque la pression du brassard dépasse la valeur reflétant la pression d’équilibre microvasculaire, la pression veineuse isovolumétrique [Pvi], et après l’achèvement du remplissage veineux, la variation du volume Jv en régime permanent, unités = mL / Parce que les composantes temporelles des composants Va et Jv sont si différentes, les composants peuvent être facilement différenciés par analyse informatique. Pour des pressions supérieures à Pvi, la relation entre VCP et Jv est linéaire, et la pente la capacité de filtration [Kf] est un indice de perméabilité microvasculaire à l’eau figure b Les relations curvilinéaires ip entre Jv et VCP est montré dans la figure c L’interception de la courbe Va / VCP, qui est la pression qui doit être dépassée pour induire le premier changement dans le volume des membres, représente la pression veineuse locale

Figure Vue largeDownload slidePrincipes d’analyse des enregistrements de pléthysmographie de jauge de contrainte A, réponse de sortie de jauge de contrainte à une augmentation de pression de manchette de ~ mm Hg L’augmentation rapide initiale du volume des membres Va est attribuable au remplissage vasculaire, tandis que la pente Jv reflète L’intersection avec l’axe X de la ligne ajustée représente la pression veineuse du mollet C, les valeurs de Jv mesurées aux pressions de brassard successives sont tracées en fonction de la pression du brassard. La pente de la ligne de régression représente perméabilité microvasculaire Kf, et l’interception avec l’axe X représente la pression veineuse isovolumétrique Pvi Reproduit avec la permission de Figure Vue grandDownload slidePrincipes d’analyse des enregistrements de pléthysmographie de jauge de contrainte A, réponse de sortie jauge de contrainte à une augmentation de pression manchette de ~ mm Hg L’augmentation rapide initiale du volume des membres Va est attribuable au remplissage vasculaire La pente Jv reflète la filtration des fluides B, les valeurs de Va des augmentations successives de la pression du brassard sont tracées par rapport à la pression du brassard L’ordonnée à l’origine de la ligne ajustée représente la pression veineuse du mollet C, les valeurs de Jv mesurées La pente de la droite de régression représente la perméabilité microvasculaire Kf, et l’ordonnée à l’origine de l’axe X représente la pression veineuse isovolumétrique Pvi Reproduit avec la permission de La valeur Kf est le produit du coefficient de filtration nette Lp, un constante qui décrit la perméabilité des microvaisseaux par unité de surface et la surface totale disponible Les études de patients adultes témoins ont suggéré que la surface microvasculaire totale est disponible pour l’évaluation d’un large éventail de décharges sympathiques allant de celles induites par l’anesthésie à travers à la réponse à une tête soutenue jusqu’à la tête L’interception de la pression du slo Kf pe est la pression veineuse isovolumétrique Pvi; Pvi représente le produit de p et la constante σ, qui est le coefficient décrivant la perméabilité microvasculaire car la force intravasculaire résistant à la filtration des fluides est la pression osmotique colloïdale effective π, Pvi représente le produit de p et la constante σ aux protéines La relation entre les paramètres définis ci-dessus est décrite par l’équation de Starling, Jv = Kf [Pc-Pt-σπc-πt], où P représente la force hydrostatique et t et c représentent les compartiments intravasculaires et interstitiels respectivement. de patients adultes témoins ont montré que ni la pression interstitielle ni le cytochrome aa oxygéné des tissus, utilisé comme indice du flux sanguin nutritif musculaire, n’étaient influencés par le protocole MSG, à condition que la pression diastolique ne soit pas dépassée Ces observations sont soutenues par ceux qui montrent que le protocole VCP cumulatif n’interfère pas avec l’afflux artériel des membres Les changements périodiques dans le membre le volume dans l’enregistrement de la jauge de contrainte a été quantifié en utilisant le programme d’analyse et une procédure qui a été décrite en détail ailleurs. En bref, les segments de l’enregistrement ont été soumis à analyse Les tendances linéaires ont été supprimées. Les données ont été fenêtrées au moyen d’une fenêtre de Hanning effilée pour éliminer le bruit carré. Une transformation rapide de Fourier a ensuite été effectuée sur les données résultantes, et le spectre de fréquence a été construit en cycles / min. fréquence, en le calculant comme le changement de volume décrit en millilitres par ml de tissu. Mesure de la pression osmotique colloïdale La pression osmotique colloïdale a été mesurée à l’aide d’un Wescor Osmomètre colloïdal type Wescor, avec membrane PM, analyses Da pour la normalité en utilisant le test de Shapiro-Wilks Si possible, les distributions faussées w ere journal converti vers la normalité Les données normalement distribuées ont été exprimées comme moyennes avec% CI, et les comparaisons entre groupes et dans le temps ont été faites en utilisant des mesures répétées. Analyse de variance Des comparaisons post hoc entre paires de groupes ont été faites en spécifiant des contrastes dans les mesures répétées Analyse des modèles ANOVA de variance et ajustements pour comparaisons multiples Les données qui n’étaient pas distribuées normalement étaient exprimées en médianes avec% CI binomiaux exacts et comparées entre les groupes par le test de Kruskall-Wallis Les données nominales ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher. ont été réalisées à l’aide des logiciels Stata StataCorp et SuperANOVA Abacus Concepts

Résultats

Clinique et laboratoire De juillet à juillet, les enfants ont été étudiés; avait un groupe A de DSS, avait une DHF sans groupe de choc B, et était un groupe de patients témoins sains Aucun des enfants témoins n’avait des antécédents de DH ou de DSS antérieurs Les âges moyens dans les groupes étaient similaires, et des années, respectivement; P =, comme l’ont été les autres tableaux des caractéristiques de base Pour les patients qui avaient une DHF au moment de l’admission à l’étude, la gravité était la suivante: grade I chez les patients; grade II en; grade III en; et grade IV dans Autres que la fréquence plus élevée de douleur abdominale et de léthargie chez les enfants du groupe A, les symptômes rapportés dans les groupes étaient similaires. Le traitement n’a pas été retardé pendant que nous attendions que le matériel d’étude soit installé. le groupe B a reçu du% saline avant que les tests sanguins de base ne soient effectués; le volume de liquide médian administré dans ces cas était de mL / kg intervalle interquartile, – mL / kg; gamme, – mL / kg

Table View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des enfants inscrits dans l’étudeTable View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des enfants inscrits à l’étude

Tableau View largeTélécharger la diapositive Symptômes chez les enfants atteints de dengue hémorragique au moment de l’admission à l’hôpitalTable View largeTélécharger diapositivesSymptômes chez les enfants atteints de dengue hémorragique au moment de l’admission à l’hôpitalLes résultats cliniques et de laboratoire dans les groupes de patients au moment de l’admission au Les patients du groupe A présentaient une fréquence respiratoire médiane plus élevée, une pression pulsatile plus étroite, des taux plus élevés d’hématocrite et de lactate veineux, une numération plaquettaire inférieure et une pression osmotique colloïde. Ils étaient également plus susceptibles de présenter des saignements cutanés Les patients du groupe B du groupe B étaient plus susceptibles d’être fébriles

Tableau View largeTélécharger slideClinical signs chez les enfants atteints de dengue hémorragique au moment de l’admission à l’hôpitalTable View largeTélécharger slideClinical signes chez les enfants atteints de dengue hémorragique au moment de l’admission à l’hôpitalTous les patients ont survécu Huit enfants du groupe A avaient & gt; Les enfants du groupe B ont développé un choc au cours de l’étude Neuf enfants du groupe A et du groupe B ont eu besoin d’une thérapie colloïdale pour des épisodes récurrents de choc, et le patient de chaque groupe a eu besoin d’un soutien inotrope pendant une courte période. Les patients du groupe A étaient plus susceptibles de saigner des sites de canule intraveineuse, mais il n’y avait pas de différence dans les taux globaux d’hémorragie entre les groupes. La durée du séjour hospitalier était similaire pour les patients des groupes. numération plaquettaire médiane plus basse et pression osmotique colloïde et lactate veineux médian plus élevé que ceux du groupe B

Tableau View largeTélécharger la lameComplications et les marqueurs de résultats chez les enfants atteints de dengue hémorragique fièvreTable Voir grandTélécharger la lameComplications et les marqueurs de résultats chez les enfants atteints de fièvre hémorragique DengueMSG Un total d’enregistrements ont été faites, dont pourrait être analysé; pour le reste, les patients étaient agités, et l’artefact de mouvement rendait l’analyse impossible. Chez les patients du groupe A, l’équipement MSG a échoué et aucun enregistrement n’a pu être fait. Chez les enfants qui pouvaient rester immobiles, la procédure était très bien tolérée. Kf Valeurs de perméabilité microvasculaire Kf que nous avons obtenu sont présentés dans le tableau et sont illustrés dans la figure Les patients témoins sains ont été observés pour avoir des valeurs moyennes de Kf environ deux fois plus élevées que celles des adultes en bonne santé observés chez les patients en bonne santé. À l’admission, la moyenne géométrique Kf était de – mL / min / mm Hg / mL × – chez les patients atteints de dengue, par rapport à – pour la première mesure dans le groupe témoin P = Par l’utilisation de ANOVA à mesures répétées et après correction pour des comparaisons multiples, les valeurs géométriques moyennes de Kf dans le groupe A et dans le groupe B ont été jugées significatives. nettement plus élevé que chez les patients témoins en bonne santé P & lt; dans les deux cas, et P & lt; pour l’effet global du groupe sujet Le temps n’a pas d’effet sur la différence significative entre les enfants du groupe témoin et les enfants du groupe A et du groupe BP = pour les patients avec DSS et P = pour les patients avec DHF Entre les groupes de patients avec dengue , il n’y avait pas de différence significative dans la moyenne géométrique Kf à l’admission P = Une comparaison des groupes de patients avec la dengue pendant toute la période étudiée n’a montré aucun effet de temps P = ou P = Les enfants du groupe A et du groupe B ont continué à ont également augmenté la perméabilité microvasculaire pendant toute la durée de leur séjour à l’hôpital

Tableau View largeDownload diapositive Perméabilité microvasculaire Kf et pression veineuse isovolumétrique Pvi dans les groupes d’étude au fil du tempsTable View largeTélécharger diapositive Perméabilité microvasculaire Kf et pression veineuse isovolumétrique Pvi dans les groupes d’étude au fil du temps

Figure Vue largeDisque de téléchargement Perméabilité microvasculaire du log Kf at,, et h après l’admission et à la sortie Les enfants contrôles avaient des valeurs moyennes significativement plus faibles que les groupes de patients atteints de dengue P = Il n’y avait pas de différence significative au moment de l’admission. étude, entre les enfants qui composent le groupe DSS syndrome de choc DSS et ceux qui comprennent le groupe avec dengue fièvre hémorragique DHF sans chocFigure View largeTélécharger DiapositiveMean journal perméabilité microvasculaire Kf à,, et h après l’admission et à la décharge Les enfants contrôles ont des valeurs moyennes significativement plus faibles les groupes de patients atteints de dengue P = Il n’y avait pas de différence significative, soit au moment de l’admission ou tout au long de l’étude, entre les enfants du groupe DSS et ceux du groupe dengue hémorragique sans cholestérol. Pvi moyen à l’admission était% CI, – i n les patients atteints de dengue, par rapport à% IC, – dans le premier ensemble de mesures pour les patients témoins P = ANOVA à mesures répétées a été utilisé pour comparer les groupes à la fois au moment de l’admission et à la sortie; ceux-ci ont montré que les deux groupes de patients atteints de dengue avaient des valeurs moyennes de Pvi significativement plus élevées au moment de l’admission que les patients témoins en bonne santé P = pour les patients avec DSS et P = pour les patients avec DHF, après correction pour les comparaisons multiples; Comme avec Kf, le temps n’a pas d’effet sur la différence significative de Pvi entre les enfants du groupe témoin et les enfants des groupes A et BP = pour DSS et P = pour DHF Comparant les enfants des groupes A et B sur l’ensemble de l’étude avec des mesures répétées ANOVA n’a montré aucun effet du groupe P = ou du temps P = As avec Kf, Pvi est resté également élevé dans les deux groupes d’enfants atteints de dengue au moment de la sortie

Figure View largeTélécharger la lameMoyenne pression veineuse isovolumétrique Pvi à, et h après l’admission et à la sortie Les patients témoins en bonne santé présentaient des valeurs moyennes significativement plus faibles que les enfants des groupes de dengue P = pour le syndrome de choc de la dengue et P = pour la dengue hémorragique fièvre [DHF], et il n’y avait pas de différence significative soit à l’admission ou tout au long de l’étude entre les enfants du groupe DSS et ceux de la DHF sans groupe de chocFigure vue largeTélécharger diapositiveMoyenne pression veineuse isovolumétrique Pvi à,, et h après l’admission et à la sortie Les patients témoins en bonne santé présentaient des valeurs moyennes significativement plus faibles que les enfants des groupes de dengue P = pour le syndrome de choc de la dengue et P = pour la dengue hémorragique [DHF] et il n’y avait pas de différence significative à l’admission ou tout au long de l’étude entre les enfants du groupe DSS et ceux du groupe DHF sans chocVolumotion La découverte la plus frappante et la plus inattendue g nous avons vu dans les enregistrements MSG de tous les patients avec DHF était le phénomène de volumotion Il s’agit d’un signal oscillant lent de la jauge qui indique une variation cyclique de la circonférence des membres Il s’est produit avec une fréquence moyenne de cycles / min et une amplitude de mL / mL ; il était présent à chaque stade de l’étude, de l’admission à la décharge Ni l’amplitude ni la fréquence n’étaient influencées par le niveau de pression de congestion utilisé dans le protocole ou par le stade de la maladie Volumotion, comme observé par pléthysmographie à jauge de contrainte, peut refléter des changements périodiques dans la vasomotricité de la résistance artériolaire Bien qu’il soit connu chez ~% des adultes normaux des données non publiées et% des membres témoins chez les patients subissant une chirurgie unilatérale unilatérale , il n’a été observé chez aucun des enfants témoins Dans cette étude, le débit sanguin Qa Le débit sanguin du veau a été mesuré chez les patients atteints de dengue recrutés dans la seconde moitié de l’étude; Parmi ceux-ci, les enfants avaient la DHF sans choc et avaient DSS Il n’y avait pas de différence de flux sanguin entre ces groupes cliniques, bien que la moyenne géométrique Qa globale chez les patients avec dengue était significativement plus faible que chez les patients témoins [% CI, -] mL / min par mL de tissu comparé à [% IC, -] mL / min par mL de tissu; P = Ceci suggère que la circulation chez les patients avec DHF et DSS est hypodynamique, plutôt que hyperdynamique

Discussion

Les pressions brusques peuvent provoquer l’apparition transitoire d’interstices dans les cellules endothéliales capillaires Les pressions requises sont importantes, bien que les agents connus influencent la perméabilité microvasculaire, y compris l’histamine, la substance P, le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire En outre, ces transitoires de pression précapillaire peuvent se combiner avec une augmentation efficace de la résistance post-capillaire, provoquée par une augmentation de l’expression de la molécule d’adhésion et de l’agrégation plaquettaire précédant la dégranulation, car ces événements surviennent préférentiellement, L’augmentation périodique de la pression intracapillaire peut faciliter la formation de trous transendothéliaux de courte durée et, par conséquent, l’écoulement du liquide dans l’espace interstitiel. Les valeurs moyennes de la pression veineuse isovolumétrique Pvi sont également significativement plus élevées.La pression osmotique colloïdale intravasculaire est la force principale opposée à la pression hydrostatique capillaire, et Pvi est la pression à laquelle ces forces équilibrent Pvi est influencée chez les patients avec dengue que chez les patients témoins sains et, comme pour Kf, ces valeurs restent élevées jusqu’à la sortie de l’hôpital. par la pression osmotique colloïdale locale et la résistance postcapillaire qui, chez les patients adultes atteints de choc septique, peuvent être augmentées en raison du gonflement endothélial et de la margination post-capillaire des globules blancs, de l’agrégation plaquettaire et du colmatage dû aux microthrombi. l’augmentation de la pression microvasculaire, attribuable à la résistance accrue, peut entraîner une hémoconcentration qui, en fonction de l’étendue et de la durée de l’augmentation de la perméabilité protéique, peut induire une augmentation de la pression osmotique colloïdale locale qui, le cas échéant, joue un rôle dans les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent le DSS ne sont pas clairs. Cependant, l’effet net Les changements résultants dans le schéma d’écoulement et la pression accrue du fluide transmural augmenteraient la pression osmotique colloïdale locale en augmentant l’extraction fractionnée de fluide par unité de flux de plasma le long des capillaires affectés. une détérioration de la performance métabolique cellulaire qui, dans cette étude, était reflétée par des lactates veineux plus élevés et la présence de volumotion chez les patients avec DHFHealthy vietnamiens ont des valeurs de Kf environ deux fois plus élevées que celles des adultes européens en bonne santé. les enfants peuvent expliquer en partie pourquoi les enfants sont enclins à développer un choc plus rapidement que les adultes dans des conditions où la perméabilité accrue est un mécanisme physiopathologique sous-jacent. La perméabilité microvasculaire de fond observée chez les enfants témoins y – et donc une plus grande surface – des microvaisseaux en croissance dans le muscle squelettique Il a été démontré que les capillaires croissants sont plus perméables que les capillaires matures à l’eau et les molécules petites et grandes . éléments cytosquelettiques contractiles des cellules endothéliales et la façon dont ils changent en réponse à une variété de stress Les données in vitro montrent que l’expression de l’actine endothéliale isoformes du cytosquelette change au cours du développement Ces données, en conjonction avec l’observation que l’endothélium les réponses aux agonistes histaminiques H et H changent au cours du développement in vivo , fournissent une base mécanistique pour une perméabilité accrue en réponse aux défis inflammatoires chez les jeunes enfants Plus récemment, des preuves ont émergé montrant comment ces mécanismes cytosquelettiques peuvent être activés associée à respo inflammatoire ou régénérative nse peut provoquer des augmentations transitoires de la perméabilité microvasculaire Les changements ont été associés à l’apparition transitoire d’ouvertures à travers les cellules endothéliales En figure, nous avons tenté de lier un seuil hypothétique de choc hémodynamique à la perte liquidienne intravasculaire Kf restera stable chez les adultes en bonne santé, car il est influencé par l’hypertrophie et l’hyperplasie associées à l’activité physique et, en outre, par le cycle menstruel chez les femmes Chez les enfants, en revanche, la valeur du contrôle sain sera liée à l’âge. Chez les enfants, la DHF augmentera la perméabilité de base à partir de la valeur de contrôle dépendant de l’âge. Nous avons montré une valeur de référence fluctuante dans les panels DHF et DSS qui reflète peut-être la libération de cytokines pulsées. susceptibles de progresser vers l’état DSS parce que leur perméabilité microvasculaire de base est plus élevée

Figure Voir grandDownload diapositive Modèles schématiques de perméabilité microvasculaire avec le temps pour les adultes non infectés, les enfants non infectés et les enfants atteints de dengue hémorragique Fièvre hémorragique avec et sans choc hémodynamiqueFigure Voir grandTélécharger diapositives Modèles schématiques de perméabilité microvasculaire avec le temps pour les adultes non infectés et les enfants atteints de dengue hémorragique Fièvre hémorragique avec et sans choc hémodynamique L’écoulement sanguin dans le mollet a été mesuré dans un sous-groupe de patients et s’est révélé significativement plus faible que chez les patients témoins. Ceci est en accord avec une étiologie hypovolémique hypovolémique pour les réductions de pression artérielle systolique et de pression observé chez les patients atteints de DSS Ceci serait cohérent avec l’hypothèse selon laquelle la volumotion est un indice de flux sanguin nutritif médiocre. Les autres syndromes de choc associés à des taux élevés de cytokines tendent à être de nature hyperdynamique; une étude récente sur le débit sanguin des mollets dans la méningococcie infantile sévère a donné des valeurs moyennes pour le Qa plus élevées que chez les patients témoins de notre étude J Gamble, observations non publiées. Cela implique que le rôle physiopathologique des cytokines dans le DSS diffère de celui En résumé, cette étude démontre qu’une augmentation des fuites microvasculaires survient chez les enfants avec DHF et est plus prononcée chez les enfants avec DSS La perméabilité microvasculaire est constitutivement plus élevée chez les enfants en bonne santé que chez les adultes, et nous émettons l’hypothèse que cette perméabilité de base accrue rend les enfants plus sensibles au DSS que les adultes La cause physiopathologique sous-jacente de l’augmentation supplémentaire des fuites associées à l’infection par la dengue peut être liée à des facteurs mécaniques, humoraux et cellulaires, mais la nature de ces facteurs reste à déterminer

Remerciements

Nous remercions le Directeur et le personnel du Centre pour les maladies tropicales, Hô Chi Minh-Ville, pour leur soutien au cours de cette étude. En particulier, nous remercions le personnel de l’Unité de soins intensifs pédiatriques Les enfants ont été aimablement organisés par le Dr Nguyen Hoan Phu En outre, nous remercions Ann Taylor et Annie Siemieniuk, pour leurs valeurs de pression osmotique colloïdale, et Jane Cardoza, pour avoir effectué la sérologie de la dengue