Cultures de surveillance Croissance résistante au carbapénème Acinetobacter baumannii Prédire le développement d’infections cliniques: une étude de cohorte rétrospective

Contexte Nous avons cherché à déterminer l’effet de la présence d’Acinetobacter baumannii résistant aux carbapénèmes conformément à des cultures de surveillance sur le développement ultérieur d’infections cliniques par cet organisme. Méthodologie Cette étude de cohorte rétrospective a été menée dans un hôpital tertiaire de janvier à novembre. admises à l’unité de soins intensifs de traumatologie, qui effectuaient des cultures de surveillance hebdomadaires à partir du rectum, et si intubées, des sécrétions respiratoires, et sans preuve d’infections à Baumannii avant la collecte de la première culture de surveillance des analyses univariables et multivariées régression Les analyses de survie ont été réalisées en utilisant les risques proportionnels de Cox. Résultats Trois cent soixante-quatre patients ont été inclus, dont% avaient des baumannii résistants aux carbapénèmes sur les cultures de surveillance Les patients avec des cultures de surveillance positive avaient un intervalle de confiance [IC], -; P & lt; fois le risque de développer une infection ultérieure A baumannii par rapport aux patients qui sont restés négatifs sur les cultures de surveillance analyse multivariée a montré des associations significatives entre l’infection clinique et les deux cultures de surveillance positive risque relatif [RR], [% CI, -]; P & lt; et ventilation mécanique RR, [% CI, -]; P = Sur les analyses de survie, la seule variable associée au développement d’infections cliniques était la présence d’un rapport de risque de cultures de surveillance positives, [% IC, -]; P & lt; Conclusions La présence de baumannii résistants aux carbapénèmes sur les cultures de surveillance est fortement associée au développement ultérieur d’infections à baumannii résistantes aux carbapénèmes. Les efforts de prévention doivent viser à limiter l’acquisition de cet organisme pendant l’hospitalisation.

Acinetobacter baumannii, cultures de surveillance résistantes aux carbapénèmes, infections cliniques, unité de soins intensifsAcinetobacter baumannii est un coccobacille Gram négatif, fréquemment identifié comme résistant à la plupart des antibiotiques disponibles dans le commerce, y compris les carbapénèmes In, Centers for Disease Control and Prevention CDC Résistance aux carbapénèmes Un baumannii constituant l’une des menaces sanitaires graves pour la population américaine Acinetobacter baumannii est particulièrement problématique dans les unités de soins intensifs et est associé à une morbidité et à une mortalité élevées ainsi qu’à des hospitalisations prolongées Par conséquent, il est impératif de prévenir le développement des infections à A baumannii en identifiant et en modifiant les facteurs de risque de ces infections La transmission entre patients hospitalisés d’A baumannii a été décrite dans la littérature et liée à l’environnement hospitalier contaminé, à la désinfection suboptimale des objets communaux et aux travailleurs sanitaires contaminés ‘mains [,,] Patie Les blouses, les gants et les mains des travailleurs de la santé sont contaminés après un contact avec un patient positif pour Acinetobacter ou avec leur environnement contaminé . Un environnement contaminé par A baumannii a été associé à un risque accru d’acquisition de ce pathogène Les interventions visant à contenir les foyers d’Acinetobacter consistent donc en une combinaison de cultures de surveillance, d’hygiène des mains, de nettoyage environnemental accru et de précautions de contact. Dans le cadre d’un ensemble d’interventions visant à limiter la propagation des A baumannii résistantes aux carbapénèmes, nous avons mis en place des cultures de surveillance hebdomadaires parmi les admissions consécutives à nos USI adultes . Par la suite, le traumatisme ICU TICU a été identifié comme l’un des acquisition de A baumannii Nous avons utilisé des cultures de surveillance à la cohorte Acinetoba Cependant, nous ne connaissions pas les implications cliniques d’être un porteur asymptomatique de ce pathogène multirésistant. Ainsi, le but principal de cette étude était d’évaluer une cohorte de patients admis au TICU afin de caractériser leur risque différentiel de développer des infections à baumannii A résistantes au carbapénème sur la base de la présence de cet organisme sur des cultures de surveillance Secondairement, nous visions à déterminer l’effet d’autres covariables, l’exposition aux antibiotiques, et invasive. procédures sur l’association primaire, et explorer l’effet du temps sur les cultures de surveillance positive sur les associations primaires et secondaires

Méthodes

Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective réalisée dans un hôpital d’enseignement public du sud de la Floride avec une endémicité A de baumannii résistante aux carbapénèmes . Au fil des ans, l’unité la plus prévalente de cet organisme était le TICU, ouvert unité de mise en place située dans un centre de traumatologie autonome Nous avons évalué tous les patients consécutifs admis au TICU de novembre à novembre. Au cours de cette période, le TICU avait un taux mensuel d’hospitalisations d’A baumannii résistant au carbapénème de ± cas par patient-jour Dans le cadre d’un ensemble d’interventions, tous les USI adultes ont effectué des cultures de surveillance pour exclure le transport de bactéries Gram négatif résistantes aux carbapénèmes. bacilles, y compris A baumannii résistant au carbapénème Comme décrit précédemment , des cultures de surveillance ont été effectuées lors de l’admission dans l’unité et la semaine. Les cultures de surveillance comprenaient des cultures sur écouvillon rectal et, si ventilées mécaniquement, des cultures respiratoires inférieures. Des échantillons ont été striés dans des plaques d’agar MacConkey avec un disque d’ertapénème -μg et incubés pendant la nuit à ° C. Un patient était considéré comme Acinetobacter-positif sur les cultures de surveillance si les sécrétions rectales ou respiratoires étaient résistantes aux carbapénèmes. A baumannii Les patients exclus de l’analyse comprenaient tous les sujets n’ayant pas eu au moins la culture de surveillance pendant leur USI. rester ou qui n’a pas réussi à avoir des cultures de surveillance avant le développement d’une infection à A baumannii Les infections à baumannii résistant au carbapénème ont été définies en utilisant les définitions CDC ; ces conclusions ont été vérifiées par des évaluateurs indépendants utilisant les dossiers médicaux électroniques de l’hôpital. Toute divergence sur la détermination de l’infection clinique a été examinée et discutée par l’équipe pour obtenir une résolution. Pour les patients qui sont restés négatifs sur les cultures de surveillance, les expositions aux antibiotiques ont été recueillies à partir de l’admission à l’hôpital jusqu’à la sortie de l’unité, la mort ou le développement du premier positif. culture clinique, selon la première éventualité Chez les patients ayant une culture de surveillance positive, la période initiale d’exposition s’est élargie de l’admission à l’hôpital à la date de collecte de la première culture de surveillance positive. e culture jusqu’à la sortie de l’unité, la mort ou le développement d’une infection à baumannii résistante aux carbapénèmes, selon la première éventualité

Analyses statistiques

Cette étude a été conçue pour tester l’association entre les cultures de surveillance en croissance variable induite par carbapénème A baumannii variable et le développement ultérieur des infections cliniques causées par la même variable dépendante de l’organisme Caractéristiques de base des groupes âge, sexe, comorbidités, exposition aux antibiotiques, procédures invasives basées Nous avons comparé le statut de surveillance en utilisant χ et les tests exacts de Fisher pour les proportions, et Student pour les variables continues. Pour obtenir les risques relatifs RR plutôt que les odds ratios, des analyses univariées et multivariées ont été effectuées en utilisant des régressions log binomiales. sur la signification statistique obtenue dans les analyses univariées P ≤ La présence de multicolinéarité a été explorée pour toutes les expositions significatives aux antibiotiques avant la construction de modèles multivariés La régression proportionnelle de Cox a été utilisée pour inclure des cultures de surveillance temps-positives. Les patients qui sont morts ou qui ont quitté le TICU avant le développement de l’événement ont été censurés. développer des infections cliniques pendant les périodes avant et après les cultures de surveillance positive, une covariable dépendant du temps a été créée en utilisant la date de la première culture de surveillance positive Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel SAS, version Cary, Caroline du Nord

RÉSULTATS

Pendant des mois, des patients consécutifs ont été admis au TICU. Quatre-vingt-treize patients ont été exclus en raison du manque de cultures de surveillance; ces patients ne recevaient pas d’ordonnance pour des cultures de surveillance ou les ordonnances étaient entrées incorrectement dans le système, par exemple, «exclure les entérocoques résistants à la vancomycine» plutôt que «exclure les bâtonnets Gram négatif résistants aux carbapénèmes». Vingt-deux patients ont été exclus. d’infections à A baumannii avant leur première culture de surveillance Trois cent soixante-quatre patients ont été inclus dans l’analyse finale: patients% avaient des cultures de surveillance positives pour A baumannii résistant au carbapénème, et les patients restants% avaient des cultures de surveillance négatives tout au long de leur séjour en USI. caractéristiques des groupes en fonction de l’état de leurs cultures de surveillance sont présentées dans le tableau Variables trouvées statistiquement différentes au départ inclusion du groupe sexuel avec des cultures de surveillance positive avait une proportion plus élevée de femmes; P = et la ventilation mécanique tous les patients avec des surveillances positives ont été ventilés mécaniquement; P & lt; De plus, le groupe avec des cultures de surveillance positive était plus exposé aux antibiotiques que le groupe qui restait négatif aux surveillances. P = En ce qui concerne les classes d’antibiotiques spécifiques, le groupe avec des cultures de surveillance positives présentait des expositions plus élevées à la vancomycine et aux carbapénèmes. , respectivement

Tableau Caractéristiques des groupes selon les résultats de la surveillance Culture Variable Surveillance Négative n = Surveillance Positive n = P Valuea Démographie Age & gt; y Âge, y, moyenne ± SD ± ± Sexe masculin Procédures invasives Ventilation mécanique & lt; Exposition aux antibiotiques avant les cultures de surveillance Pénicillines Céphalosporines Quinolones Vancomycine Aminoglycosides Carbapenems & lt; Antibiotiques Comorbidités DM sans atteinte aux organes cibles DM avec atteinte des organes cibles Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque congestive Maladie pulmonaire chronique Maladie vasculaire périphérique Maladie cardiovasculaire Démence Maladie du tissu conjonctif Maladie de l’ulcère gastroduodénal Maladie hépatique modérée à sévère Maladie rénale modérée à sévère Hémiplégie Malignité Leucémie Lymphome Tumeur solide métastatique SIDA score de Charlson & gt; Score de Charlson & gt; Score de Charlson, moyenne ± SD ± ± Source de la culture de surveillance positive Rectale NA Trachéale NA Rectale et trachéale NA Surveillance variable Négative n = Surveillance positive n = P Valuea Démographie Age & gt; y Âge, y, moyenne ± SD ± ± Sexe masculin Procédures invasives Ventilation mécanique & lt; Exposition aux antibiotiques avant les cultures de surveillance Pénicillines Céphalosporines Quinolones Vancomycine Aminoglycosides Carbapenems & lt; Antibiotiques Comorbidités DM sans atteinte aux organes cibles DM avec atteinte des organes cibles Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque congestive Maladie pulmonaire chronique Maladie vasculaire périphérique Maladie cardiovasculaire Démence Maladie du tissu conjonctif Maladie de l’ulcère gastroduodénal Maladie hépatique modérée à sévère Maladie rénale modérée à sévère Hémiplégie Malignité Leucémie Lymphome Tumeur solide métastatique SIDA score de Charlson & gt; Score de Charlson & gt; Score de Charlson, moyenne ± SD ± ± Source de culture de surveillance positive Rectale NA Trachéale NA Rectale et trachéale NA Les données sont présentées en tant que non% sauf indication contraire. Abréviations: DM, diabète sucré; NA, non applicable; SD, déviation standarda La signification a été calculée en utilisant l’état de surveillance et la dichotomie de la population étudiée sur la base de variables au niveau de la rangée.

Figure Vue largeTélécharger diapositivePatient flux algorithme de sélection Abréviation: TICU, unité de soins intensifs traumatisésFigure Vue largeTélécharger diapositivePatient flux algorithme de sélection Abréviation: TICU, unité de soins intensifs de traumatismeCarbapenem-résistant A Baumannii infections chez les% patients qui ont subi des cultures de surveillance Vingt-huit patients% développés pneumonie sous ventilation assistée,% avaient une infection sanguine primaire ou secondaire,% avaient une infection des voies urinaires,% avaient une infection intra-abdominale, et% présentaient une combinaison d’infection de la peau et des tissus mous. cultures de surveillance Le tableau décrit les variables associées au développement d’infections à Baumannii résistantes au carbapénème. Les patients ayant des cultures de surveillance positive avaient un risque multiplié par un intervalle de confiance de [IC], -; P & lt; Les analyses univariées ont montré que le sexe, la ventilation mécanique et l’exposition au carbapénème, aux aminoglycosides, à la vancomycine ou à «tous les antibiotiques» étaient associés au développement d’une infection clinique. en contrôlant pour les autres variables, seulement les cultures de surveillance positive RR, [% CI, -]; P & lt; et étant sur la ventilation mécanique RR, [% CI, -]; P = ont été associés au développement d’une infection à Baumannii résistante aux carbapénèmes

Variables de tableau associées au développement d’infections cliniques à Acinetobacter baumannii lors de l’admission d’un indice Infection clinique variable avec A baumannii n = Aucune infection clinique avec A baumannii n = Analyse univariée Analyse multivariée RR% CI P Valeur Ajustée RR% CI P Valeur Culture de surveillance, positive – & lt; -a & lt; Démographie Age & gt; y – Sexe masculin – -a Procédures invasives Ventilation mécanique – -a Comorbidités DM sans atteinte aux organes cibles – DM avec atteinte des organes cibles – Infarctus du myocarde – Insuffisance cardiaque congestive – Maladie pulmonaire chronique – Maladie vasculaire périphérique – Maladie cardiovasculaire – Démence – Maladie du tissu conjonctif Ulcère gastroduodénal – Maladie hépatique légère – Maladie hépatique modérée à sévère – Maladie rénale modérée à sévère – Malignité hémiplégique – Tumeur solide métastatique – Leucémie Lymphome Sida – Score de Charlson & gt; b – Score de Charlson & gt; b – Exposition aux antibiotiques Pénicillines – Céphalosporines – Quinolones – Vancomycine – -c Aminoglycosides – -c Carbapénèmes – -c N’importe quel antibiotique – -une infection clinique variable avec un baumannii n = aucune infection clinique avec un baumannii n = analyse univariable Analyse multivariée RR% CI P Valeur Culture de surveillance ajustée RR% CI P Value, positive – & lt; -a & lt; Démographie Age & gt; y – Sexe masculin – -a Procédures invasives Ventilation mécanique – -a Comorbidités DM sans atteinte aux organes cibles – DM avec atteinte des organes cibles – Infarctus du myocarde – Insuffisance cardiaque congestive – Maladie pulmonaire chronique – Maladie vasculaire périphérique – Maladie cardiovasculaire – Démence – Maladie du tissu conjonctif Maladie de l’ulcère gastroduodénal – Maladie hépatique légère – Maladie hépatique modérée à sévère – Maladie rénale modérée à sévère – Malignité de l’hémiplégie – Tumeur solide métastatique – Leucémie Lymphome Sida – Score de Charlson & gt; b – Score de Charlson & gt; b – Exposition aux antibiotiques Pénicillines – Céphalosporines – Quinolones – Vancomycine – -c Aminoglycosides – -c Carbapénèmes – -c Tous les antibiotiques – -a Les données sont présentées sous forme de% sauf indication contraire. Les expositions aux antibiotiques se sont étendues de l’hospitalisation au développement d’une infection clinique, deathAbbreviations: CI, intervalle de confiance; DM, diabète sucré; RR, risque relatif Le modèle de régression logistique multivariée incluait le statut de surveillance, la ventilation mécanique, le sexe et l’exposition à tout critère d’ajustement antibiotique. Critère de vraisemblance [QIC] = b Les patients avec des données insuffisantes pour calculer un score de comorbidité de Charlson pour la régression logistique multivariée, on a inclus l’état de surveillance, la ventilation mécanique, le sexe, l’exposition aux carbapénèmes, l’exposition à la vancomycine et l’exposition aux aminoglycosides. QIC = Dans ce modèle, l’état de surveillance et la ventilation mécanique demeuraient significatifs P & lt; et P =, respectivement. La régression proportionnelle de LargeCox a montré un risque élevé d’infections à Baumannii résistantes aux carbapénèmes chez les patients qui cultivaient cet organisme selon le rapport de risque des cultures de surveillance, [% CI, -]; P & lt; ; Le sexe, la ventilation mécanique et l’exposition aux céphalosporines étaient également significativement associés au résultat. Cependant, après ajustement pour toutes les variables significatives, la seule exposition restante significative était la croissance de A baumannii résistant aux carbapénèmes sur les cultures de surveillance. unité, la proportion de patients exempts d’infections cliniques parmi les groupes avec des cultures de surveillance positive et négative était% CI, – et% IC, -, respectivement Figure montre la probabilité de demeurer indemne d’infections à baumannii résistantes aux carbapénèmes basées sur les résultats des cultures de surveillance

Tableau Ratios de risque pour le développement d’une infection clinique due à Acinetobacter baumannii Analyse variable univariable Analyse multivariée HR% CI P Valeur HR% CI P Valeur Culture de surveillance, positive – & lt; – & lt; Ventilation mécanique – – Score Charlson & gt; – Score de Charlson & gt; – Sexe masculin – – Age & gt; y – Exposition à la pénicilline – Exposition aux céphalosporines – – Exposition aux quinolones – Exposition à la vancomycine – Exposition aux aminoglycosides – Exposition aux carbapénèmes – Exposition à tout antibiotique – Analyse variable univariable Analyse multivariée HR% CI P Valeur HR% CI P Valeur Culture de surveillance, positif – & lt; – & lt; Ventilation mécanique – – Score Charlson & gt; – Score de Charlson & gt; – Sexe masculin – – Age & gt; y – Exposition à la pénicilline – Exposition aux céphalosporines – – Exposition aux quinolones – Exposition à la vancomycine – Exposition aux aminoglycosides – Exposition aux carbapénèmes – Exposition à tout antibiotique – Exposition aux antibiotiques entre l’hospitalisation et le développement d’une infection clinique, la sortie de l’unité ou la mort Les risques différentiels pour le développement d’infections cliniques, c’est-à-dire avant et après les cultures de surveillance positive, ont été pris en compte en utilisant une variable dépendante du temps dans le modèle. Abréviations: IC, intervalle de confiance; HR, hazard ratioVoir grand

Figure Vue grandDownload slideCourtes de survie avec la probabilité de développer des infections cliniques avec Acinetobacter baumannii résistant au carbapénème basé sur les résultats des cultures de surveillance Les courbes représentent la probabilité de rester libre de l’infection clinique causée par A baumannii résistant au carbapénème Jours représentent les jours de l’admission à l’unité Le trait discontinu représente le groupe qui est devenu positif pour les baumannii résistants aux carbapénèmes sur les cultures de surveillance. La zone ombrée représente le% d’intervalles de confiance. grandDownload slideCourtes de survie avec la probabilité de développer des infections cliniques avec Acinetobacter baumannii résistant au carbapénème sur la base des résultats des cultures de surveillance Les courbes représentent la probabilité de rester libre de l’infection clinique causée par A baumannii résistant au carbapénème Jours La ligne en pointillé représente le groupe qui est devenu positif pour les baumannii résistants aux carbapénèmes et les baumannii résistants aux carbapénèmes sur les cultures de surveillance. La zone ombrée représente les intervalles de confiance en%

DISCUSSION

ou des études ont décrit la présence de la colonisation comme un facteur associé au développement des infections à A baumannii Nos résultats sont en accord avec ces conclusions; Néanmoins, nos résultats sont encadrés dans le cadre d’un programme de surveillance active au sein d’une cohorte rétrospective, assurant ainsi que les cultures de surveillance, si elles sont positives, ont précédé le développement d’infections cliniques. Score antérieur APACHE II au début de l’infection , longue durée d’hospitalisation, insertion récente d’un cathéter veineux central , sexe féminin , durée d’utilisation du cathéter transducteur En ce qui concerne l’exposition aux antibiotiques, la définition de cette variable n’est pas unifiée dans la littérature et sa quantification diffère d’une étude à l’autre Notre étude a rassemblé les expositions aux antibiotiques comme variables dichotomiques sur des périodes de temps spécifiées. aminoglycosides, la vancomycine et la variable composite de toute exposition aux antibiotiques Cependant, aucune de ces variables n’a été identifiée comme facteur de risque indépendant dans les analyses multivariées. Les études précédentes ayant montré que les expositions aux antibiotiques étaient des facteurs de risque pour l’acquisition de A baumannii quantifiaient l’utilisation des antibiotiques grammes par période , « pression unitaire » , jours d’exposition , ou variables dichotomiques De plus, la gravité de la maladie a été reconnue comme un facteur de risque pour le développement des infections à A baumannii , ainsi que Un indice de mauvais pronostic L’indice de comorbidité de Charlson a été utilisé dans notre cohorte et n’a pas montré d’association avec le développement d’infections cliniques. Dans une étude antérieure , l’indice de comorbidité de Charlson était associé à un faible risque d’acquisition. Un baumannii chez les patients de l’USI Les limites de ce projet comprennent une étude monocentrique, où les cultures de surveillance ont été effectuées chaque semaine plutôt que En outre, les cultures de surveillance sont une méthode insensible pour détecter le portage, prédisposant à un biais de classification nombre élevé de faux négatifs, bien que cela aurait faussé nos résultats vers une association non significative Une autre mise en garde de notre étude est le manque de isolats cliniques; De plus, les expositions aux antibiotiques ont été évaluées en tant que variables dichotomiques plutôt que continues, en l’absence de nombre de jours et de début d’exposition exact. Cette absence de covariables dépendant du temps pour les expositions aux antibiotiques prédispose notre l’analyse du biais temporel immortel , qui aurait pu surestimer l’impact des antibiotiques dans nos associations. Même si l’indice de comorbidité a été utilisé pour classer les comorbidités des patients, l’acuité de la maladie n’a pas été déterminée. les résultats sont survenus plusieurs jours après l’admission. Néanmoins, nous admettons que le manque d’acuité sérielle des scores d’indexation pour chaque patient est une limitation majeure de cette étude. En conclusion, cette étude montre que les cultures de surveillance positive étaient fortement associées au développement ultérieur de carbapénème. Résistant A infections de baumannii Furt hermore, les analyses de survie démontrent le risque de développer des infections à baumannii résistantes aux carbapénèmes chez les patients qui ont cultivé ce pathogène sur des cultures de surveillance pendant leur séjour en USI Les cultures de surveillance lors de l’admission aux soins intensifs sont un outil précieux de contrôle des infections. Nous savons maintenant que nous devrions cibler la prévention de l’acquisition d’A baumannii résistants aux carbapénèmes, par exemple, les faisceaux de contrôle des infections, la gestion des antibiotiques, la vaccination et concentrer nos efforts sur les patients qui sont Cette dernière pourrait inclure non seulement la décolonisation digestive sélective mais, surtout, la manipulation de l’intestin ou du microbiome pulmonaire pour empêcher la progression de la colonisation vers des infections cliniques Les questions restantes qui devraient être explorées sont l’effet des expositions aux antibiotiques traitées comme des variables continues et modélisées comme des covariables dépendant du temps L’effet du moment de ces expositions nous permettra d’établir l’impact des antibiotiques sur l’acquisition de A baumannii, ainsi que leur effet ultérieur sur le développement d’infections cliniques par cet organisme, en particulier chez les patients précédemment colonisés. important, car il mettra davantage l’accent sur l’interdépendance entre l’acquisition d’organismes multirésistants et l’utilisation d’antibiotiques chez les patients hospitalisés

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués