Regardez avant de sauter: surveillance active pour les organismes multirésistants

Les hôpitaux des États-Unis subissent des pressions croissantes pour la détection de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline SARM et d’entérocoques résistants à la vancomycine chez les patients nouvellement admis. Les résultats de ces cultures peuvent alors être utilisés pour prévenir les infections à SARM. L’utilisation de cultures de surveillance active pour étendre les précautions de contact est une intervention compliquée et exigeante en ressources qui peut avoir plusieurs conséquences néfastes involontaires. Par conséquent, une préméditation et une préparation rigoureuses doivent précéder l’instauration de tout programme de culture de surveillance active. Nous passons en revue les étapes importantes suivantes qui doivent être réalisées lors de la planification d’une telle intervention: préparation du laboratoire et réduction du délai d’exécution des tests de dépistage, surveillance et optimisation de l’intervention de précaution de contact, surveillance et amélioration des effets indésirables connus. fects des précautions de contact, et mesure des résultats importants pour évaluer l’efficacité d’un programme de cultures de surveillance active et de précautions de contact

Les CDC des États-Unis ont récemment publié des lignes directrices mises à jour pour la gestion des organismes multirésistants dans les établissements de soins de santé Ces lignes directrices fondées sur des preuves recommandent une approche agressive et multidimensionnelle pour contrôler ces organismes. , y compris dans les pages éditoriales du New York Times et autres médias La principale critique concerne un différend de longue date dans la communauté de contrôle des infections: si cultures de surveillance active pour les organismes multirésistants Staphylococcus résistant à la méthicilline aureus [SARM] et les entérocoques résistants à la vancomycine [ERV] devraient être adoptés par tous les hôpitaux ou que l’utilisation de cultures de surveillance active soit incorporée institution par institution, seulement lorsque d’autres interventions échouent à contrôler la transmission des organismes . Les lignes directrices des CDC recommandent une certaine flexibilité dans l’application des cultures de surveillance active. Les critiques de ces directives affirment que, étant donné que les hôpitaux américains ne parviennent pas à contrôler la propagation du SARM et de l’ERV, les cultures de surveillance active devraient être la norme de soins dans les pays en développement. Tous les hôpitauxLes cultures de surveillance active, conçues pour identifier tous les patients colonisés par un organisme multirésistant, sont réalisées principalement pour détecter les SARM et les ERV, les organismes pour lesquels des réservoirs habituels sont établis et des tests de dépistage validés sont disponibles. Épidémiologie de l’Amérique recommande que tous les hôpitaux effectuent des cultures de surveillance active pour SARM et ERV, au moins parmi les populations de patients à haut risque La plupart des promoteurs de cultures de surveillance active, cependant, proposent de dépister tous les patients au moment de leur admission à l’hôpital. ] Une enquête du Réseau sur les infections émergentes a révélé que seulement% des maladies infectieuses des spécialistes ont travaillé dans des hôpitaux qui utilisaient régulièrement des cultures de surveillance active . Cependant, l’utilisation de cultures de surveillance active gagne du terrain sur plusieurs fronts. Les promoteurs se sont associés à des groupes de consommateurs pour transmettre directement leur message au public. la position que tout hôpital qui n’effectue pas de cultures de surveillance active pour tous les patients ne fait pas tout son possible pour assurer la sécurité des patients Une nouvelle campagne du système national de soins de santé pour les vétérans se concentre sur les cultures de surveillance active. Un projet de l’Institut pour l’amélioration des soins de santé prévoit également intégrer des cultures de surveillance active pour le SARM en tant qu’élément clé de son programme d’intervention visant à réduire les infections nosocomiales Les facteurs médicolégaux ont également exercé de nouvelles pressions sur les hôpitaux. pour contrôler les hôpitaux SARM et ERV sont en haussel y risque de poursuites judiciaires de la part de patients ayant contracté le SARM à l’hôpital, et une législation a déjà été introduite en Illinois pour exiger le dépistage du SARM de toutes les personnes admises à l’hôpital Enfin, le développement récent de tests commerciaux pour la détection rapide L’influence de l’industrie peut prendre diverses formes, y compris le soutien financier aux groupes de consommateurs, le financement des initiatives nationales de sécurité des patients, le lobbying en faveur de la législation et le soutien des autorités locales ou locales. leaders d’opinion nationaux D’autres ont résumé les preuves pour et contre les cultures de surveillance active comme une stratégie pour contrôler les SARM et les ERV [,,] Ici, nous cherchons à aider le nombre croissant d’hôpitaux qui prévoient d’utiliser des cultures de surveillance active. conditions préalables et conséquences imprévues des cultures de surveillance active, Diminuer la probabilité que la mise en œuvre atteigne l’objectif d’améliorer la sécurité des patients

Préparer le laboratoire

À notre avis, tout test de dépistage à utiliser dans les programmes de culture de surveillance active devrait avoir un délai d’exécution de & lt; h Les résultats des cultures de surveillance active sont conçus pour guider une intervention-mise en œuvre des précautions de contact pour les patients colonisés. Comme recommandé dans les directives CDC pour le contrôle amélioré du SARM ou ERV, précautions de contact doivent être utilisés pour les patients pour lesquels des cultures de surveillance active sont effectuées, en attendant le résultat du test de dépistage Les méthodes de culture standard exigent – h pour effectuer, ainsi tous les patients examinés seront soumis à l’intervention de précautions de contact pendant des jours, indépendamment du fait qu’ils se trouvent avoir SARM ou ERV intéressant, cet intervalle de temps Compte tenu des conséquences négatives des précautions de contact voir ci-dessous, la poursuite de cette intervention pour – h pour les patients qui n’ont pas d’infection à SARM ou ERV peut violer la durée de séjour toujours décroissante dans les hôpitaux de soins aigus. le principe éthique de la non-malfaisance, en particulier lorsque des tests de dépistage plus rapides sont disponibles temps de & lt; h peut être réalisé en utilisant un milieu gélosé chromogène ou direct spécimen PCR Le dépistage rapide du SARM est supporté par plusieurs milieux d’agar chromogéniques disponibles dans le commerce CHROMagar MRSA [BBL], MRSA Select [Bio-Rad], MRSA-ID [bioMérieux] et gélose chromosomique MRSA [Oxoid], un test de PCR en temps réel approuvé par la Food and Drug Administration approuvé par la FDA GeneOhm-MRSA [Becton-Dickinson] , et des kits de réactifs spécifiques aux analytes pour PCR MRSA Un test PCR en temps réel approuvé par la FDA pour Les ERV des gènes vanA / vanB provenant directement d’échantillons cliniques pourraient bientôt être disponibles, mais des essais de «brassage à domicile» pour les ERV sont déjà utilisés dans plusieurs centres, y compris celui de l’un des auteurs . essais pour SARM Le plus important est de distinguer la présence de SARM de la présence de la flore mixte qui comprennent staphylocoques à coagulase négative résistant à la méthicilline et S aureus sensible à la méthicilline Le test approuvé par la FDA a résolu ce problème en ciblant une séquence génétique unique au SARM, proche du site d’intégration de SCCmec, fournissant un lien crucial entre S aureus et le gène mecA Les performances de ce test ont été excellentes , mais le risque d’émergence d’un Le nouveau type de SCCmec qui n’est pas détecté par ce test nécessitera une surveillance continue et une validation contre les clones nouvellement détectés. Comme le test PCR en temps réel approuvé par la FDA pour le SARM coûte $ – $ par test, les coûts initiaux de mise en œuvre de ce test sont très élevé et peut générer une pression significative pour démontrer des économies de coûts dans un laps de temps irréaliste courte criblage Chromogenic agar est moins coûteux que la PCR en temps réel disponible dans le commerce ~ $ par plaque vs $ – $; Les coûts cités comprennent les tests seulement, pas les frais généraux ou le temps du personnel, mais le délai d’exécution est également significativement plus long – h vs – h, car il nécessite la croissance de l’organisme.Pour les hôpitaux disposant de diagnostics moléculaires limités pour les maladies infectieuses viagra prix. Si le programme de culture de surveillance active pour le SARM a été documenté pour être efficace, un argument pourrait alors être fait pour ajouter des ressources pour le développement ultérieur de diagnostics rapides à la fois pour SARM et VREAutres questions défier les réponses faciles Un site corporel suffisant pour le dépistage Qui devrait être facturé pour le coût des tests Quelle sera la réponse si le patient refuse le test Les données disponibles soutiennent les narines en tant que site unique pour le test de SARM et soit un échantillon de selles ou un échantillon d’un rectum ou site périrectal pour les essais ERV Bien que certaines données suggèrent une sensibilité accrue des résultats des tests par l’ajout de Par exemple, l’oropharynx, un site périrectal, et l’aine , les ressources accrues nécessaires l’emportent probablement sur l’augmentation incrémentielle du rendement. Bien que les cultures de surveillance active ne soient pas effectuées pour le diagnostic des infections individuelles, mais plutôt Dans le cadre d’un effort visant à assurer un milieu de soins plus sécuritaire, nous croyons que la plupart des hôpitaux qui pratiquent une surveillance active facturent le patient pour le coût du test. Est-il éthique de facturer les patients? poche, pour un test qui ne jouera probablement aucun rôle dans le traitement nécessaire à leur état. Certains centres de santé ont choisi de mettre en place des précautions de contact pour les patients qui refusent la culture de surveillance active. pourrait être interprété comme punitif, compte tenu des risques potentiels qui y sont associés. Les personnes qui refusent les cultures de surveillance active doivent se baser uniquement sur les facteurs de risque et les résultats de la culture clinique.

Focus sur tous les aspects de l’intervention

Étant donné que des cultures de surveillance active sont effectuées pour guider les précautions de contact d’intervention et compte tenu des ressources associées à la mise en place de cultures de surveillance active, il est essentiel d’évaluer et d’optimiser tous les aspects de l’intervention. par les cultures cliniques de routine , une large culture de cultures de surveillance active devrait quadrupler l’utilisation des précautions de contact. Les patients pour lesquels des précautions de contact sont mises en œuvre doivent être placés dans des chambres individuelles , il est important d’évaluer la capacité hospitalière. Si l’établissement prévoit également d’affecter du personnel à des cohortes de patients infectés ou colonisés par le SARM ou l’ERV, les besoins en personnel devraient être évalués. Si la disponibilité de chambres individuelles est limitée, des politiques devraient être élaborées pour: décrire les critères pour d’autres options de placement des patients, par exemple, quels patients peuvent être groupe Lorsqu’ils doivent partager une chambre avec un hôpital non infecté ou colonisé, les hôpitaux où les problèmes de «débit» sont prolongés à l’urgence et où le transport par ambulance en raison d’une capacité de lit inadéquate sont fréquents doivent être planifiés avec soin. En ce qui concerne la planification à long terme, gardez à l’esprit que l’augmentation du nombre de SARM acquises dans la communauté entraînera la colonisation de plus en plus importante de patients à l’admission à l’hôpital. Disponibilité des lits Deux études observationnelles placent l’observance de base aux précautions de contact à <%> Évidemment, lorsque la plupart des travailleurs de la santé ignorent l’exécution des éléments requis des précautions de contact, il est peu logique de rechercher plus de patients pour lesquels des précautions de contact doivent être mises en œuvre Romer et al ont rapporté que le respect des précautions de contact augmentait de & lt;% à & gt;% en association avec la mise en œuvre d’un programme agressif d’amélioration des processus. tous les éléments de précaution de contact L’observation de l’observance pourrait être ajoutée à la surveillance que tous les hôpitaux doivent maintenant effectuer pour l’hygiène des mains, bien que cela nécessitera une formation et du temps de travail supplémentaires. Les précautions de contact peuvent entraîner plusieurs conséquences inattendues, qui doivent être soigneusement évaluées et surveillées. L’effet indésirable le plus souvent mentionné des précautions de contact est la réduction des contacts entre les travailleurs de la santé. et patients Trois études réalisées en différents centres de soins de santé et de milieux une unité de soins intensifs médicaux , une unité de soins intensifs chirurgicaux et des services hospitaliers ont rapporté des résultats remarquablement similaires: la mise en œuvre de précautions de contact entraîne une réduction de ~% des contacts entre [Nous ne connaissons pas les études publiées qui ont tenté de contrer cette conséquence des précautions de contact ou qui ont fourni des solutions efficaces au problème Nous recommandons d’effectuer des interventions éducatives pour Encourager la prise en charge tout aussi attentive de tous les patients Lors du respect des précautions de contact, la fréquence d’entrée des agents de santé dans les chambres des patients pour lesquels des précautions de contact ont été mises en œuvre, par rapport à un échantillon de chambres non contactées précautions, pourrait être utilisé pour surveiller ce phénomène si les contacts entre les travailleurs de la santé et les patients restent considérablement réduits pour les patients pour lesquels des précautions de contact sont mises en œuvre, des efforts éducatifs plus agressifs, par exemple, des affiches et des écrans de veille pourraient être introduits

Études sur l’effet des contacts sur les rencontres entre les travailleurs de la santé et les patientsTable View largeTélécharger les études sur l’effet des précautions de contact sur les rencontres entre les travailleurs de la santé et les patients Un autre effet indésirable des précautions de contact est une augmentation du sentiment d’isolement. [Tarzi et al.], dans une étude transversale dans laquelle des patients gériatriques pour lesquels des précautions de contact ont été mises en œuvre pour le SARM ont été comparés à des sujets témoins appariés selon l’âge, le sexe, le diagnostic , le niveau d’indépendance fonctionnelle, et la fonction cognitive, ont trouvé des taux significativement augmentés d’anxiété et de dépression chez les patients soumis à des précautions de contact score de l’échelle de dépression gériatrique, & gt ;; De même, Catalano et coll. ont comparé les échelles de dépression et d’anxiété de Hamilton chez les patients pour lesquels des précautions de contact ont été prises et chez les sujets témoins. Les patients soumis à des précautions contractuelles ont des scores de base similaires à ceux des sujets témoins. scores d’anxiété après l’hospitalisation pour une période de – semaines L’augmentation des contacts entre les travailleurs de la santé et les patients peut réduire cet effet; D’autres mesures comprennent des efforts pour diminuer le sentiment d’isolement et renforcer le sentiment de contrôle en organisant des contacts sociaux accrus. Le soutien et la consultation du travail social, de la physiothérapie et de l’ergothérapie, de la psychologie clinique ou de la psychiatrie peuvent aussi être utiles. du programme de culture de surveillance active si les effets délétères sur le plan thérapeutique l’emportent sur les avantages des précautions de contact Cela inclurait le département de psychiatrie, car l’isolement pourrait exacerber les symptômes psychiatriques et interférer avec l’observation directe des patients. Un autre département problématique est celui de la réadaptation pour patients hospitalisés, car il a été démontré que les précautions de contact prolongent la durée du séjour et le temps nécessaire pour atteindre les objectifs de réadaptation , ainsi que pour augmenter la colère du patient. a signalé un augmentation des événements indésirables non infectieux chez les patients pour lesquels des précautions de contact ont été mises en œuvre, par rapport aux sujets témoins Bien que l’insatisfaction avec le traitement et la documentation réduite du traitement ne soient pas surprenantes, les effets indésirables évitables Le tableau Nous espérons que l’augmentation des contacts entre les travailleurs de la santé et les patients peut réduire le risque de nombreux effets indésirables. Néanmoins, il est impératif que les hôpitaux surveillent l’incidence de ces événements indésirables chez les patients pour qui les précautions de contact sont mises en œuvre, en comparaison avec les taux d’événements indésirables à l’échelle de l’hôpital Les interventions visant à améliorer la sécurité des patients peuvent ensuite être mises en œuvre comme indiqué par les résultats des institutions individuelles

Effets de précautions de contact dans une étude de cohorte rétrospective des patients dans les hôpitaux universitairesTable Agrandir la photoTableau de lectureÉffets des précautions de contact dans une étude de cohorte rétrospective des patients dans les hôpitaux universitairesLa satisfaction des patients est devenue de plus en plus importante et l’intégration des données sur la satisfaction des patients. Les patients et leurs familles ont besoin d’éducation et de conseils sur les implications du port du SARM ou de l’ERV, y compris les risques futurs d’infection et de transmission. Cette tâche sera partagée par les infirmières, les médecins et le personnel de contrôle des infections, rendant essentiel le matériel éducatif pour assurer un message cohérent. Deux des questions les plus courantes des patients, des familles et des travailleurs de la santé sont liées à la décolonisation. Nous sommes d’accord avec les recommandations du CDC contre l’utilisation systématique des schémas de décolonisation Il n’existe pas de régime de décolonisation efficace pour les ERV, et l’utilisation généralisée des schémas de décolonisation du SARM est limitée par la fréquence de recolonisation dans le temps et par l’émergence. En ce qui concerne l’interruption des précautions de contact, les données sont insuffisantes pour guider la politique. Bien que les CDC ne formulent aucune recommandation formelle, les patients ayant des résultats positifs au SARM ou à l’ERV doivent généralement continuer à prendre des précautions de contact. durée de l’hospitalisation pendant laquelle les résultats sont positifs Pour les admissions ultérieures, ≥ résultats négatifs après l’arrêt du traitement antibiotique semble être une exigence minimale raisonnable pour l’arrêt des précautions de contact Bien sûr, les recommandations ci-dessus s’appliquent à tous les hôpitaux qui adhèrent à la Les lignes directrices du CDC pour la mise en œuvre des précautions de contact pour les patients infectés ou colonisés par des organismes multirésistants Cependant, une large adoption des cultures de surveillance active augmentera considérablement l’utilisation des précautions de contact, augmentant l’urgence de traiter ces questions importantes

Mesurer les résultats significatifs

L’intervention impliquant des cultures de surveillance active et des précautions de contact est complexe, et son efficacité peut être menacée par de nombreux facteurs, y compris l’observance des interventions de contact intervention elle-même. Une évaluation bisannuelle régulière de l’efficacité de l’intervention est donc très importante. les changements dans les résultats significatifs devraient inciter à un examen attentif, suivi d’un renforcement ou d’un réexamen de l’intervention. Nous présentons les paramètres de performance qui pourraient être suivis dans le tableau.

Table View largeTélécharger des éléments qui pourraient être suivis pour l’évaluation d’un programme d’obtention de cultures de surveillance active et de mise en œuvre de précautions de contactTable View largeTélécharger des éléments qui pourraient être suivis pour l’évaluation d’un programme d’obtention de cultures de surveillance active et de mise en œuvre de précautions de contact Le but le plus important de la sécurité des patients est de réduire la morbidité et la mortalité liées à l’infection. Ainsi, les mesures axées principalement sur la colonisation devraient être considérées comme secondaires par rapport à celles qui sont axées sur l’infection. meilleure compréhension de l’efficacité de l’intervention, il convient d’utiliser un plan d’étude et des méthodes appropriés tenant compte des limites des conceptions quasi expérimentales, c.-à-d. les études «avant-après» les plus couramment utilisées pour évaluer les interventions anti-infectieuses Indésirables non infectieux L’une des limites de la littérature existante concernant les cultures de surveillance active et les précautions contre le contact est qu’elle se concentre trop étroitement sur les résultats liés à l’infection et ignore l’état général des patients. La mesure de ces résultats permet de façon prospective une intervention précoce pour améliorer les effets indésirables de la culture de surveillance active et / ou des interventions de précaution de contact ou pour reconsidérer l’intervention elle-même. Notre objectif doit rester fixé à fournir un traitement qui est non seulement techniquement superbe et parfaitement sûr, mais qui est également livré de la manière la plus humaniste possible. Comme Coia et al nous l’ont récemment rappelé, « les bactéries sont le problème, pas les patients » [p]

Impact sur le programme de contrôle des infections

Enfin, la mise en œuvre réussie d’un programme de surveillance active exige des ressources supplémentaires pour le programme de contrôle des infections. Les demandes accrues associées au suivi des patients infectés par le SARM et les ERV renseignent les patients et le personnel et coordonnent l’évaluation des nouveaux processus et des résultats. nécessitera du personnel supplémentaire dans de nombreux hôpitaux

Conclusions

Malgré la souplesse des récentes directives du CDC pour la lutte contre les organismes multirésistants, les hôpitaux subiront de plus en plus de pressions pour lancer ou étendre des programmes de culture de surveillance active. Utiliser des cultures de surveillance active pour étendre les précautions de contact et réduire ainsi la transmission du SARM ou des ERV. Par conséquent, une planification et une préparation prudentes devraient précéder la mise en œuvre de tout programme de culture de surveillance active. En particulier, la planification devrait tenir compte des besoins suivants: préparer le laboratoire et réduire le délai d’exécution du dépistage. tests, suivi et optimisation des précautions de contact intervention, suivi et amélioration des effets indésirables connus des précautions de contact, et mesure des résultats importants pouvant évaluer l’efficacité d’un programme de cultures de surveillance active et de précautions de contact

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels DJD est membre du comité consultatif de microbiologie de bioMérieux et a récemment reçu un financement de recherche de Merck, Pfizer, Schering et Astella MBE: no conflicts