Trois cas d’ostéomyélite à fièvre Q chez les enfants et une revue de la littérature

La fièvre Q est une zoonose répandue dans le monde La sensibilisation à la maladie et les nouvelles modalités diagnostiques ont permis de mieux reconnaître les manifestations inhabituelles Nous rapportons des cas d’ostéomyélite à fièvre Q chez les enfants et passons en revue d’autres cas signalés Les cas démontrent que Coxiella burnetii peut causer une ostéomyélite granulomateuse qui se manifeste sans symptômes systémiques et entraîne fréquemment une évolution clinique chronique, récidivante et multifocale La sélection et la durée optimales de la thérapie antimicrobienne et les méthodes de surveillance de la thérapie sont actuellement incertaines

La fièvre Q est une zoonose causée par Coxiella burnetii, qui a une distribution mondiale. Les animaux d’élevage et les animaux sont les principaux réservoirs d’infection, et l’acquisition par les humains se fait généralement par inhalation d’aérosols contaminés. Le spectre clinique inclut les maladies aiguës et chroniques. base de l’expression clinique, évolution temporelle et profil sérologique Les facteurs hôtes sont les déterminants les plus probables de la chronicité de la maladie Les manifestations les plus fréquentes de la fièvre Q chronique sont l’endocardite, les infections vasculaires chroniques, les infections ostéoarticulaires, l’hépatite chronique, la péricardite et la myocardite. une fièvre a été rarement rapportée chez les enfants, et il n’y a que des cas isolés d’infection chronique Nous décrivons des patients atteints d’ostéomyélite à fièvre Q et examinons des cas d’ostéomyélite attribuable à la fièvre Q qui ont été rapportés dans la littérature.

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Les rapports de cas

Patient Un garçon âgé de neuf ans a présenté au mois de mai un antécédent de gonflement ressemblant à un kyste sur le dos de son pied droit qui aurait été développé après une chute dans un parc public urbain. Un diagnostic présomptif de ganglion a été faite, jusqu’à ce que le kyste a développé une décharge purulente exploration chirurgicale révélé fluide purulent et abcès des tissus mous et des os avec de multiples voies et sinus Examen histologique a révélé des granulomes non gras et une inflammation chronique Les résultats des taches et des cultures pour les bactéries et champignons comprennent bacilles acido-résistants Les résultats de Mantoux et les tests sérologiques et cultures pour les espèces Bartonella, Brucella, Toxoplasma et Histoplasma étaient négatifs. Un diagnostic présomptif d’infection mycobactérienne atypique a été fait. Un traitement empirique à la clarithromycine et au cotrimoxazole a été administré pendant des semaines, avec résolution des symptômes. Août, patient présenté à nouveau avec une histoire de la semaine d’une lésion douloureuse sur La lésion a été excisée et l’analyse histologique a de nouveau révélé un abcès chronique avec des granulomes non casse. En novembre, il présentait un mal de dos. L’IRM révélait une lésion destructrice sur T avec extension extradurale Il n’y avait aucune anomalie, comme un anévrysme infecté. vaisseaux sanguins adjacents La biopsie vertébrale a révélé un processus inflammatoire granulomateux avec des agrégats serrés d’histiocytes et des granulomes ouverts contenant une nécrose centrale et une calcification dystrophique. Un infiltrat lymphoplasmocytaire épars était associé à ces résultats. Les résultats des colorations et des cultures bactériennes étaient négatifs encore Un autre schéma de clarithromycine et de cotrimoxazole atteint une résolution symptomatique Deux ans plus tard, en janvier, des années après l’apparition des premiers symptômes, patient présenté à l’hôpital avec un gonflement de son pied gauche analyse histologique a révélé un processus inflammatoire granulomateuse nécrosante impliquant tissu mou et os naviculaire Figure A cette occasion On a effectué une analyse sérologique de la fièvre Q et montré un titre de fixation du complément de phase II CFT de: et un CFT de phase I de:, et un IFA par immunofluorescence indirecte. Les anticorps IgM ou IgA anti-phase I ou de phase II ont été détectés. Des blocs de paraffine d’échantillons de paroi thoracique et de pied précédemment obtenus ont subi une analyse histologique rétrospective, et une amplification d’acide nucléique par PCR a révélé C burnetii Résultats échocardiographiques transthoraciques étaient normaux Le patient a commencé la doxycycline et la rifampicine, et il est resté sans symptômes pendant une année avant de développer un abcès profond sur son talon droit sur une période de quelques semaines dans les premiers chiffres et

Figure Vue largeTélécharger un noyau de tissu fibreux remplacé par un processus granulomateux confluent montrant des agrégats serrés d’histiocytes en plus de granulomes plus ouverts contenant une nécrose centrale et une calcification dystrophique, avec un infiltrat lymphoplasmocytaire stratifié associé Grossissement original, × Figure View largeTélécharger un noyau de tissu fibreux remplacé par un processus granulomateux confluent montrant des agrégats serrés d’histiocytes en plus de granulomes plus ouverts contenant une nécrose centrale et une calcification dystrophique, avec un infiltrat lymphoplasmocytaire stratifié associé grossissement, ×

Figure Vue largeDownload slideRadiographie de la projection latérale du calcanéum révélant une lucidité focale et arrondie dans l’aspect inféro-postérieur, avec un gonflement des tissus mous sus-jacentsFigure View largeDownload slideRadiographie de la projection latérale du calcanéum révélant une lucidité focale et arrondie dans l’aspect inféro-postérieur, avec gonflement des tissus mous sus-jacents

Résultats d’une radiographie, ainsi qu’une amélioration anormale du contraste le long de la voie sous-cutanée jusqu’à la surface de la peau. Image agrandieImage IRM sagittale, pondérée à la T, montrant un rehaussement anormal du contraste dans le calcanéum, avec un abcès focal de mm à la marge inféro-postérieure corrélé aux radiographies. L’abcès a été drainé, et l’examen histologique a confirmé l’inflammation chronique avec des granulomes. Les résultats de culture étaient négatifs. La thérapie a été modifiée en ciprofloxacine orale par voie orale, mais la guérison n’a pas eu lieu et la réexploration a été étendue. Le curetage osseux était nécessaire plusieurs mois plus tard. Le traitement a été remplacé par une dose de doxycycline une fois par jour et une dose d’hydroxychloroquine une fois par jour. Le patient était resté en bonne santé pendant des mois sans symptôme systémique à chaque présentation à l’hôpital. Taux d’immunoglobuline, taux de complément, nombre de lymphocytes T et sous-ensembles lymphocytaires étaient normaux à des occasions successives Trois ans après le début du traitement, son titre d’IgG anti-phase I reste inchangé, à: Le dosage d’hydroxychloroquine a été augmenté à mg une fois par jour, et les niveaux d’hydroxychloroquine sont passés de à μg / L. La posologie sera augmentée à une date ultérieure Des mesures plus récentes des taux de doxycycline sont en attentePatient Un garçon de neuf ans est présenté à l’hôpital avec une ostéomyélite aiguë non compliquée du tibia gauche Un traitement par flucloxacilline-céphalexine a été administré pendant des semaines Une guérison lente s’est produite pendant plusieurs mois Le patient s’est présenté de nouveau plusieurs mois plus tard, en janvier, avec une lésion dans le radius distal droit. , leucocytose des neutrophiles ou augmentation des marqueurs inflammatoires L’analyse histologique révèle Les cultures de bactéries et de champignons, y compris les mycobactéries atypiques, étaient négatives. L’histoire supplémentaire a révélé que le patient vivait dans une petite ferme et que son père avait récemment acquis une fièvre Q aiguë. Il n’y avait pas d’antécédents de consommation de lait non pasteurisé. Les tests sérologiques de fièvre Q ont montré une CFT de phase II de:, une phase I de CFT de:, un titre d’IgG anti-phase I de: et un titre d’IgA anti-phase I de PCR de coupes de paraffine à la fois du tibia et du tibia. C. burnetii Néanmoins, un diagnostic d’ostéomyélite chronique multifocale récidivante (OCMR secondaire à la fièvre Q) a été posé, et le traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole et doxycycline a permis de guérir la lésion radiale. Quatre mois plus tard, en mai, le patient a développé ostéomyélite récurrente dans son épaule droite Rifampicine a été ajouté à la trithérapie trimethoprim-sulfamethoxazole et doxycycline, mais ce peigne Les tests immunologiques ont depuis révélé des niveaux normaux d’immunoglobulines, de taux de complément et de fonction des neutrophiles. Au moment de la rédaction, des années après le diagnostic, les tests sérologiques ont montré que le taux d’immunoglobulines était faible. Le patient reste inchangéPatient Un garçon de 7 ans présenté à l’hôpital avec une histoire de douleur et d’enflure du poignet gauche pendant une semaine Il était afébrile La pharyngite avait précédé la présentation par semaine Le patient avait eu un épisode de semaines de lésions fessières Il vivait sur un cheval et une propriété bovine dans le sud-est rural du Queensland. Il n’y avait pas d’antécédents de consommation de lait non pasteurisé. Un examen physique révélait une sensibilité du poignet gauche. Une radiographie simple révélait une lésion lytique à l’extrémité distale du radius gauche. Les niveaux de CRP étaient normaux Débridement et analyse histologique de la lésion radiale fragments de l’os et un processus inflammatoire granulomateux non suppurant suppurée caractérisé par des collections de neutrophiles avec des histiocytes environnants, granulomes épithélioïdes, et des cellules géantes multinucléées occasionnelles Résultats des cultures des échantillons opératoires étaient négatifs Résultats de l’analyse sérologique pour les espèces de Brucella était négative analyse sérologique révélé un titre d’IgG anti-phase II de: et un titre d’IgG anti-phase I de:, le titre d’IgA anti-phase I était également élevé & gt;:, et la phase I CFT était & gt ;: PCR était positive pour C burnetii , avec confirmation par séquençage du produit ADN Le patient a été traité avec de la rifampicine et de la ciprofloxacine pendant des mois et a fait une bonne récupération fonctionnelle, sans signe de récidive ou de lésions multifocales pendant des mois de suivi. -phase I Titre IgG de:, Au moment de l’écriture, le titre IgA anti-phase I était également resté ed élevé & gt ;:

Méthodes

Le diagnostic de la fièvre Q chronique reposait sur des résultats cohérents d’analyse sérologique pour tous les patients et, pour les patients, était soutenu par la détection de l’ADN de C burnetii par PCR. Les techniques sérologiques incluaient une CFT Serion Immunodiagnostica interne utilisant la phase I et Anticorps anti-fièvre Q Les échantillons de chaque patient ont été analysés avec un contrôle du complément et un contrôle tissulaire avec des échantillons sériques témoins positifs. Les résultats ne sont acceptés que lorsque les titres des échantillons témoins diminuent à ± 1 du titre attendu. Les échantillons sériques sont dilués en série. à une dilution de: Test d’isotype des anticorps IgG, IgA et IgM contre les antigènes de phase I et II en utilisant IFA avec anticorps marqué à la fluorescéine pour détecter des anticorps spécifiques. Des lames fixées avec les antigènes de phase I et II ont été préparées en interne ou en acheté à l’Institut des études médicales et vétérinaires des Laboratoires des maladies infectieuses Adelaide, Australie IgG Les anticorps ont été dilués en série, en commençant à un titre de:, pour les deux antigènes. Un absorbant du facteur rhumatoïde a été utilisé pour éliminer les IgG avant la détermination des titres IgA et IgM. La dilution en série des anticorps IgA et IgM a commencé à : et a continué jusqu’à ce qu’un titre de: ait été atteint, la dilution du point final montrant encore une réaction positive pour% des isolats de C burnetii présents dans l’analyse wellPCR a été réalisée au Queensland Health Scientific Laboratories pour les patients et par le Pour le patient, l’ADN de C burnetii a été détecté à la fois par une PCR imbriquée et TaqMan dirigée contre le gène codant pour une protéine de la membrane externe-kDa , et le résultat a été confirmé par séquençage du Produit d’ADN Plusieurs échantillons obtenus à partir de patients testés positifs au moyen de l’amplification par PCR TaqMan de la région de la séquence d’insertion Aucune méthode immunohistochimique n’a été utilisée. disponible pour détecter la présence de C burnetii dans les tissus impliqués

Discussion

À notre connaissance, il existe seulement des rapports publiés d’ostéomyélite de la fièvre Q, y compris les cas ci-dessus [,,,,,] tableau, décrivant les enfants La majorité des enfants ont éprouvé des symptômes pendant une longue période, par exemple, des années avant le diagnostic. décrits et d’enfants décrits ailleurs avaient vécu dans des fermes bovines ou laitières ou avaient été exposés à des animaux de ferme Un enfant avait eu un contact avec un chat à la maison La plupart des adultes décrits avaient eu des contacts avec des animaux de ferme. de contact avec des animaux de ferme pour un patient souffrant d’ostéomyélite chronique ou récidivante, en particulier si elle est associée à des lésions osseuses granulomateuses, doit être investiguée pour la fièvre Q L’IFA indirecte est la méthode diagnostique de référence pour la fièvre Q La séroconversion survient habituellement des semaines après le début de la maladie. la fièvre est diagnostiquée sur la base d’un titre d’IgG anti-phase I & gt ;: La détection de C burnetii dans des échantillons de tissus par PCR fournit des addit preuve ionique d’infection Il est à noter qu’aucun des enfants que nous avons décrits ne présentait de symptômes systémiques importants ou présentait des réactifs de phase aiguë élevés.

Tableau Vue largeTélécharger la diapositiveRésumé des cas d’ostéomyélite attribuée à Coxiella burnetiiTable View largeTélécharger la diapositiveRésumé des cas d’ostéomyélite attribuée à Coxiella burnetiiPatients et dans ce rapport et patient dans le tableau ont eu des récurrences répétées d’ostéomyélite sur une période de plusieurs années, mois et années, malgré Les enfants qui développent une infection chronique par la fièvre Q ont probablement un défaut immunologique spécifique entraînant une interaction défavorable entre l’hôte et l’organisme et une clairance retardée de l’infection. Cette hypothèse nécessite d’autres éclaircissements. Traitements prolongés de la thérapie antimicrobienne Les agents recommandés comprennent la doxycycline, la rifampicine, la ciprofloxacine et l’hydroxychloroquine. Le traitement avec de la doxycycline et de l’hydroxychloroquine pendant des mois est recommandé pour l’endocardite chronique et peut être nécessaire pendant des périodes plus longues. En cas d’ostéomyélite chronique Des taux d’hydroxychloroquine de ± μg / L sont recommandés pour l’endocardite chronique due à la fièvre Q Il a également été démontré que les taux de doxycycline sont corrélés avec l’évolution sérologique en cas de fièvre Q chronique. La réponse future des taux d’anticorps contre la fièvre Q à une dose optimale de doxycycline et d’hydroxychloroquine est inconnue. Les diminutions des taux d’anticorps malgré une thérapie spécifique sont très lentes et, chez certains patients, elles atteignent un plateau sans diminuer Raoult soupçonne que les titres IgA et IgG anti-phase I de & lt ;: sont indicatifs de la guérison, au moins pour l’endocardite, et que le traitement doit être maintenu jusqu’à ce que ce niveau soit atteint Cela survient rarement dans les – ans après le début du traitement. patients atteints de fièvre Q chronique nécessite un suivi prolongé en raison de la possibilité de rechute ultérieure Au moment de l’écriture, le profil sérologique des patients décrits dans ce rapport est resté inchangé pendant presque des années dans le cas d’un patient, malgré un traitement continu pour les patients et en l’absence de symptômes continus mais avec un profil sérologique persistant anormal. La maladie est une maladie osseuse inflammatoire qui survient pendant l’enfance et l’adolescence Les caractéristiques comprennent une évolution prolongée de la maladie avec des lésions osseuses multifocales, une inflammation osseuse chronique révélée par une biopsie et une bonne réponse aux anti-inflammatoires sans réponse au traitement antibiotique La plupart des cas n’ont pas de cause définie L’étiologie proposée comprend une infection, une maladie auto-immune ou un dysfonctionnement immunitaire Différents agents infectieux ont été impliqués, dont beaucoup sont considérés comme des organismes contaminants.Pour les enfants décrits à ce jour avec ostéomyélite, patients et dans ce rapport. ailleurs ont suivi des cours cliniques compatible avec CRMO Parmi les cas signalés d’ostéomyélite à fièvre Q, la maladie osseuse multifocale est décrite dans [,,] Des patients atteints d’OCMR d’étiologie inconnue décrits en Australie dans , un garçon âgé de 7 ans et un garçon d’un an Un patient a reçu un traitement similaire à celui du patient dans ce rapport et a présenté des lésions granulomateuses révélées par l’analyse histologique d’échantillons de biopsie osseuse. Un patient a reçu un traitement empirique à la tétracycline et à la rifampicine. La fièvre L’ostéomyélite est une maladie rare et probablement sous-déclarée qui peut être particulièrement fréquente chez les enfants. Le diagnostic doit être envisagé en cas d’ostéomyélite chronique récidivante ou multifocale, en particulier s’il y a des antécédents d’exposition à des animaux d’élevage. ou si les lésions granulomateuses sont évidentes sur l’analyse histologique des spécimens osseux. Les agents infectieux qui provoquent des lésions osseuses granulomateuses doivent également être exclus. Il s’agit notamment des espèces Mycobactéries, Bartonella, Francisella, Brucella et Nocardia. Les questions impliquant la pathogenèse et les paramètres optimaux de traitement et de suivi de l’ostéomyélite à fièvre Q doivent être clarifiées.

Remerciements

Nous reconnaissons les précieux conseils professionnels fournis par Barry Marmion Q Fever Research Group, Université d’Adélaïde, AustralieConflit d’intérêt Tous les auteurs: Pas de conflit