Mortalité attribuable à la candidémie nosocomiale, revisitée

Nous avons réexaminé la mortalité imputable de la candidémie nosocomiale après une étude de cohorte rétrospective réalisée à notre hôpital. Pour tous les épisodes de candidémie nosocomiale entre juillet et juin, nous avons comparé les patients témoins avec les patients par âge, sexe, date d’hospitalisation. Nous avons analysé les paires appariées Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives en termes d’âge, de sexe, de maladies sous-jacentes, de temps à risque, de procédure chirurgicale ou de signes vitaux à l’admission entre les cas et les témoins. la mortalité chez les patients était de% des patients, comparée à% des patients du groupe contrôle, pour une mortalité attribuable à%% IC,% -% La candidémie nosocomiale est toujours associée à un taux brut et imputable de mortalité extrêmement élevé. la maladie seule

Les espèces de Candida sont la quatrième cause d’infection nosocomiale BSI dans les hôpitaux américains Investigateurs à l’Université de l’Iowa Hôpitaux et Cliniques UIHC; Iowa City a précédemment estimé la mortalité attribuable à la candidémie à% dans une étude de patients hospitalisés entre et – une estimation qui a été largement référencée comme preuve de l’importance des espèces de Candida comme agents pathogènes sanguins mais l’usage antifongique et l’épidémiologie des espèces de Candida Par exemple, l’utilisation accrue d’agents antifongiques azolés pour la prophylaxie a diminué l’incidence des infections invasives avec des espèces de Candida dans certaines populations, par exemple, les receveurs de greffe de moelle osseuse Inversement, augmentation de l’azole l’utilisation peut être associée à l’émergence de Candida albicans résistant à l’azole ou à un déplacement de la distribution des espèces d’une prédominance de C albicans à un isolement plus fréquent des espèces Candida moins sensibles aux azoles et aux polyènes, comme Candida glabrata . nouveaux agents antifongiques offrent des options supplémentaires pour la gestion de la candidose Pour ces raisons, nous avons décidé d’obtenir une estimation contemporaine de la mortalité attribuable de la candidémie nosocomiale en répétant une étude de cohorte rétrospective soigneusement appariée

Patients et méthodes

L’UIHC est un hôpital universitaire offrant des soins tertiaires à des personnes dans l’État de l’Iowa. Plus que, les patients sont admis à l’UIHC chaque année. L’UIHC est un centre de traumatologie de niveau, a des lits dans les unités de soins intensifs et soutient la moelle osseuse active. Dans le cadre du Programme d’épidémiologie hospitalière et du Laboratoire de microbiologie clinique, nous avons identifié tous les patients atteints de Candida BSI nosocomiale à l’UIHC entre juillet et juin. Nous avons défini le Candida BSI nosocomial comme étant au moins une hémoculture positive pour les espèces de Candida pour un patient qui a développé des signes ou des symptômes de BSI & gt; h après l’hospitalisation Pour tous les patients identifiés, nous avons effectué une revue détaillée des dossiers et des données extraites sur un formulaire de collecte de données pour l’accès à une base de données Access; Sélection des témoins Nous avons soigneusement comparé chaque patient avec une candidémie nosocomiale à un patient contrôle pour évaluer la mortalité et la durée de séjour attribuable à la candidémie. Sélection du contrôle et conception de l’étude suivie de celle décrite ailleurs Nous avons utilisé une procédure par étapes en premier lieu, nous avons utilisé des bases de données informatisées pour générer des listes de contrôles potentiels pour chaque cas, en fonction de l’âge, du sexe, de la durée du risque, la durée du séjour pour chaque contrôle était au moins aussi longue que Deuxièmement, nous avons examiné les codes de la Classification internationale des maladies, de la neuvième révision et des dossiers médicaux informatisés pour faire le lien entre les maladies sous-jacentes, les diagnostics primaires et secondaires et les interventions chirurgicales. nous avons effectué un examen manuel des cartes candidates afin d’identifier la meilleure correspondance possible sur la base de Nous avons également calculé l’indice de comorbidité de référence de Charlson pour chaque cas et le contrôle pour comparer davantage la sévérité de la maladie des cas avec celle des témoins Nous avons défini un temps « T » comme suit: pour les cas, T était le moment où la première hémoculture positive pour Candida a été obtenue, et, pour les contrôles, T était le moment de l’admission du patient contrôle au moment où le patient correspondant a eu sa première hémoculture positive pour CandidaMicrobiologic méthodes Nous avons identifié des espèces Candida en utilisant Vitek et API produits bioMérieux ou des méthodes conventionnelles, selon le cas, et effectué des tests de sensibilité antifongique avec la méthode de microdilution de bouillon de référence décrite par le NCCLS critères de susceptibilité interprétative pour le fluconazole Parapsilose ATCC et Candida krusei ATCC à chaque cycle de contrôle de la qualité. alysis Nous avons défini la mortalité attribuable à la candidémie nosocomiale comme une surmortalité due à la candidémie exprimée comme suit: [mortalité brute des cas] – [mortalité brute des témoins appariés] Nous avons calculé le ratio de risque de décès en divisant le taux de mortalité brut Nous avons comparé les variables catégoriques entre les groupes de cas et de contrôle avec le test or ou le test exact de Fisher, selon le cas, et avons comparé les variables continues avec un test t de Student apparié Nous avons fixé α et toutes les valeurs P Nous avons effectué des analyses statistiques en utilisant SAS, la version SAS et LogExact, la version Cytel

Résultats

Cent huit patients ont développé une candidémie nosocomiale entre juillet et juin, pour un taux global d’épisodes de candidémie par patient-jour. Les organismes Candida ont été la quatrième cause de BSI nosocomiale à l’UIHC pendant la période d’étude, après les infections staphylococciques coagulase négative par patients-jours, Staphylococcus aureus, et les espèces Enterococcus Le taux de candidémie était des épisodes par, admissions à l’hôpital Cela se compare à un taux d’épisodes par, les admissions à l’UIHC à travers Les caractéristiques de base des cas et des contrôles et les variables de maladie sous-jacentes entre les cas et le tableau des contrôles, ce qui indique que le processus d’appariement a été couronné de succès. En outre, l’indice de comorbidité moyen de Charlson ne différait pas entre les cas et les témoins; P =

Comparaison de caractéristiques démographiques sélectionnées et de variables de maladie sous-jacentes entre des paires de patients cas et témoins appariésTable View largeTélécharger une diapositive Comparaison de caractéristiques démographiques sélectionnées et de variables de maladie sous-jacentes entre des paires de patients cas et témoins variés Distribution prédictive et fluconazole C albicans était l’espèce prédominante; elle était isolée en% des épisodes de candidémie. Seuls les isolats C glabrata et C krusei étaient résistants au fluconazole, bien que la plupart des C glabrata testés se trouvaient dans la catégorie S-DD dépendante de la dose sensible MIC du fluconazole, – μg / mL; table

Table View largeTélécharger slideNombre et pourcentage de patients atteints d’une infection sanguine, par Candida speciesTable View largeTableau de téléchargementNombre et pourcentage de patients atteints d’une infection sanguine, par Candida species

Tableau View largeTélécharger slideIn vitro fluconazole susceptibilité de Candida espèces récupérées de cas patientsTable Voir grandTélécharger slideIn vitro fluconazole susceptibilité de Candida espèces récupérées de patients caseInfection intervalle et le traitement des cas Les intervalles médians et moyens entre l’admission et l’apparition de la candidémie étaient et jours, respectivement Soixante-dix cas % ont reçu une préparation à base d’amphotéricine B désoxycholate ou à base de lipides pendant le traitement,% ont reçu un traitement par fluconazole et% ont reçu une combinaison séquentielle des deux. Plus de la moitié des patients sous traitement antifongique ont reçu une préparation d’amphotéricine B comme traitement initial. La durée moyenne de la thérapie antifongique était de 12 jours Douze des cas qui n’ont jamais reçu de traitement antifongique sont décédés, tous sauf h après T et avant que les résultats de culture positifs soient disponibles. Mortalité et durée du séjour à l’hôpital Soixante-six le c décès mortels pendant l’hospitalisation, pour une mortalité brute de 13% des témoins sont morts pendant l’hospitalisation, pour une mortalité brute de% La mortalité attribuable était donc%, avec un% IC de% -% Bien que la mortalité attribuable à la candidémie nosocomiale dans cette étude Nous avons également utilisé la mortalité par jour comme point final. Cinquante-deux cas sont morts dans les jours qui ont suivi T, comparativement aux témoins%, pour une mortalité attribuable à un jour. ceux qui sont morts pendant l’hospitalisation, le temps médian de T à la mort était de jours pour les cas et les jours pour les contrôles Le rapport de risque de décès parmi les cas, comparé à celui parmi les contrôles, était% CI, –

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Comparaison de la mortalité attribuable à la candidémie nosocomiale à l’Université de l’Iowa Hôpitaux dans le s par rapport à celle de l’étude actuelle Les CI sont donnés entre parenthèsesFigure Voir grandTélécharger une diapositive Comparaison de la mortalité attribuable de la candidémie nosocomiale à l’Université de l’Iowa Les taux de mortalité bruts étaient de% pour C albicans,% pour C glabrata,% pour C parapsilosis, et les taux de mortalité bruts dans les cas ne différaient pas significativement selon l’espèce Candida ou la catégorie de susceptibilité au fluconazole. % pour Candida tropicalis Tous les cas de candidémie avec Candida lusitaniae et C krusei sont décédés pendant l’hospitalisation. Deux% des cas infectés par le fluconazole-R Candida sont décédés, contre% des patients infectés par le fluconazole-S-DD Candida et % des personnes infectées uniquement par des espèces Candida sensibles au fluconazole Des cas infectés avec fluconazole-non sensibles S ou DD-Candida espèces, ont été traités seulement avec fluconazole reçu mg / jour et reçu mg / jour Seul de qui a reçu « discordant » thérapie est mort pendant l’hospitalisation après avoir reçu seulement des jours de fluconazole [mg / jour] La mortalité brute parmi les cas ne différait pas non plus significativement en fonction du temps d’initiation de la thérapie antifongique ou de l’agent antifongique D’intérêt, les cas ont commencé à recevoir un traitement antifongique avant T, à h après T, et à & gt; h après T ou pas du tout, avec des taux bruts de mortalité de%,% et%, respectivement P = Les durées médianes de séjour à l’hôpital post-T parmi tous les cas et témoins et jours, respectivement; cependant, lorsque seules les paires appariées survivantes ont été examinées, les durées médianes de séjour parmi les cas et les témoins étaient respectivement de jours et de jours, avec une table de différences de jours

Comparaison des taux de mortalité et de la durée du séjour à l’hôpital pour les paires de cas et les témoins appariés Voir grandDownload slideComparaison des taux de mortalité et de la durée du séjour hospitalier pour les paires de cas et les témoins appariésDifférences dans les variables physiologiques , et la fréquence respiratoire pour les cas et les témoins ont été enregistrées à l’admission à l’hôpital, h avant T, et à T Aucune différence significative dans les valeurs des variables physiologiques entre les cas et les contrôles ont été notées à l’admission. la température corporelle chez les cas était significativement plus élevée que chez les témoins P & lt; pour chaque comparaison; figure

Figure Vue grandDownload slideMoyennes des signes vitaux des paires appariées de cas et de témoins à l’admission à l’hôpital, h avant T T – h, et à T voir Patients et méthodes pour les définitions de T pour les cas et les témoins * P & lt; Pour chaque comparaison BP, tension artérielleFigure Voir grandTélécharger diapositive Valeurs moyennes des signes vitaux pour les paires appariées de cas et de témoins à l’admission à l’hôpital, h avant T T – h, et T voir Patients et Méthodes pour les définitions de T pour les cas et les témoins pour chaque comparaison BP, pression artérielle

Discussion

Les auteurs ont critiqué les estimations de mortalité imputables à partir d’études de cohorte rétrospectives, en se demandant si tous les décès excédentaires étaient attribuables à des taux de mortalité imputables allant de% pour les bactériémies à staphylocoques coagulase négative à% pour la candidémie. En effet, les différences entre les taux bruts et les taux de mortalité imputables entre les points cardiaques et intra-hospitaliers dans notre étude démontrent que certains décès surviennent longtemps après l’hospitalisation et l’apparition de la candidémie. La plus importante limitation de notre étude et d’autres est une incapacité à contrôler la trajectoire de la maladie pendant l’hospitalisation mais avant l’infection chez les cas par rapport aux témoins Les infections nosocomiales peuvent survenir dans le cadre d’une évolution clinique complexe et décroissante dont le point final est la mort plutôt qu’une interruption d’un cours clinique par ailleurs stable ou en amélioration Nous ne pensons pas qu’il soit possible de contrôler complètement les changements dynamiques de l’état de santé, du moins chez les patients qui ne sont pas dans l’unité de soins intensifs et qui ne sont pas dans l’unité de soins intensifs. pour lesquels les scores APACHE II ne sont pas disponibles Même avec ces données, l’appariement de toutes les variables importantes de la maladie, en plus des changements dans les scores d’évaluation physiologique dans le temps, limiterait et compliquerait sévèrement la sélection des témoins chlamydia. l’état clinique avant l’infection peut représenter une infection naissante non reconnue, plutôt qu’un déclin de l’état de santé des patients dû à d’autres causes, compte tenu notamment de la sensibilité limitée des hémocultures pour la détection de la candidémie. Les cas et les témoins étaient à T Cependant, à h avant T, les cas avaient des températures plus élevées et fréquence des battements cardiaques par rapport aux contrôles, constatations qui, selon nous, correspondent à une candidémie naissante. Que tous les décès que nous signalons attribuables à la candidémie nosocomiale soient bel et bien attribuables, ou que certains soient simplement associés à la candidémie, il est clair que la candidémie nosocomiale reste une complication dévastatrice Cette conclusion est corroborée par une autre étude réalisée dans notre hôpital, dans laquelle Pittet et ses collaborateurs ont démontré que l’espèce Candida était le seul groupe d’organismes associé indépendamment à la mortalité due au BSO nosocomial. La mortalité persistante associée à la candidémie ne semble pas Les résultats d’études multicentriques de surveillance concordent avec le fait que C albicans reste la cause la plus fréquente de candidémie et que la résistance au fluconazole reste rare dans les isolats sanguins d’espèces de Candida . en thérapie antifongique y étant donné que le mid-s, principalement constitué par l’utilisation répandue de fluconazole et de préparations lipidiques d’amphotéricine B, n’a pas eu d’impact significatif sur la mortalité brute ou attribuable de la candidémie nosocomiale. Nos données suggèrent que la prévention de la candidémie devrait être la priorité absolue. est plus susceptible de réduire la mortalité due à cette infection dévastatrice que de rechercher des progrès dans les soins de soutien ou de thérapie antifongique pour les patients déjà infectés. En effet, les données de notre hôpital et d’autres chercheurs suggèrent que la prophylaxie par le fluconazole les populations à risque, par exemple, les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques peuvent influencer favorablement le taux global de candidémie En outre, au cours des années où la prophylaxie pour certains groupes à haut risque a commencé à être appliquée plus largement, le taux global de mortalité attribuable à la candidose invasive diminue. Mais, comme nos données le démontrent, les patients qui contractent une candidémie sont encore très susceptibles de mourir Les stratégies prophylactiques ou préventives pour les patients à haut risque en dehors des groupes sélectionnés, par exemple les receveurs de moelle osseuse et les transplantations hépatiques à haut risque n’ont pas été développées. Les stratégies de prévention prometteuses incluent des programmes pour améliorer l’utilisation et le placement des cathéters veineux centraux de ces cathéters, le contrôle de l’utilisation des antibiotiques et l’élaboration de règles de décision qui permettraient aux cliniciens d’identifier les patients qui bénéficieraient de stratégies prophylactiques antifongiques En résumé, la mortalité brute et attribuable de la candidémie nosocomiale reste élevée – beaucoup plus élevée Nous pensons que des mesures améliorées pour prévenir la candidémie nosocomiale réduiront la mortalité plus que les schémas thérapeutiques améliorés. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer quelles populations à haut risque peuvent bénéficier d’une thérapie antifongique préventive ou prophylactique pour prévenir cette maladie. infection dévastatrice