Morbidité, mortalité et réponse au traitement des enfants au Royaume-Uni et en Irlande atteints d’une infection à VIH acquise périnatale au cours de -: Planification des soins aux adolescents et aux adultes

Contexte Des données récentes suggèrent que les baisses de la morbidité et de la mortalité chez les adultes infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH montrent des signes d’inversion. Nous décrivons les changements dans le temps de ces caractéristiques et de la réponse au traitement chez les enfants au Royaume-Uni et en Irlande. Nous avons analysé les données de cohortes prospectives rapportées à l’étude nationale sur le VIH durant la grossesse et l’enfance et à l’étude collaborative pédiatrique sur le VIH chez les enfants. Au milieu, les enfants infectés par le VIH ont été signalés au NSHPC; % avaient ⩾ ans lors de leur visite de suivi la plus récente et% recevaient des soins en dehors de Londres La proportion d’enfants nés à l’étranger augmentait de% pendant – à% pendant – Le pourcentage du temps total pendant lequel les enfants recevaient un traitement antirétroviral hautement actif HAART a augmenté de% pendant – à% pendant – et% pendant – des enfants qui étaient naïfs au traitement antirétroviral au début de HAART, le pourcentage avec une charge HIV-RNA de & lt; En analyse multivariée, seul le temps calendaire a prédit la réponse virologique, tandis que le pourcentage de cellules CD plus jeune et le pourcentage de CD inférieur à l’initiation HAART ont prédit des augmentations de>% dans le pourcentage de cellules CD. de% des enfants âgés de plus de aged ans lors de leur dernière visite de suivi ont été exposés à des médicaments de chacune des principales classes HAART Le taux de SIDA et de mortalité combinés a diminué de cas par personne-années avant et par personne-années, respectivement, pendant – et -; Conclusions Les taux de morbidité et de mortalité chez les enfants infectés par le VIH continuent à diminuer avec le temps. Ces enfants étant de plus en plus dispersés à l’extérieur de Londres, des soins spécialisés sont maintenant dispensés aux enfants infectés par le VIH. dans les réseaux cliniques nationaux Les voies de transition vers les services aux adolescents et aux adultes et l’observation à long terme pour surveiller les effets d’une exposition prolongée au VIH et à la multithérapie sont nécessaires

Malgré une augmentation substantielle de la prévalence de l’infection au VIH chez les femmes enceintes au Royaume-Uni et en Irlande ces dernières années, le nombre de nourrissons nés avec le VIH s’est stabilisé grâce à des interventions efficaces pour réduire la transmission mère-enfant [, En outre, nous avons signalé que la morbidité, la mortalité et les taux d’admission à l’hôpital ont diminué entre et parmi les enfants au Royaume-Uni et en Irlande avec acquis périnatale. Infection par le VIH La réponse virologique s’est également améliorée depuis l’introduction du traitement antirétroviral chez les adultes et les enfants Cependant, des données récentes sur des cohortes adultes en Europe et en Amérique du Nord suggèrent que cette amélioration ne se traduit pas par une baisse de mortalité et de morbidité. en raison de l’évolution des caractéristiques démographiques, de l’incidence élevée de la tuberculose et de la co-infection par l’hépatite C virus VHC [,, -] Ici, nous déterminons si les taux de mortalité et de morbidité ont continué à baisser jusqu’en juin, décrivons les caractéristiques démographiques changeantes et les réactions à la multithérapie à cette date et discutons des implications de ces résultats pour la prestation de services. une cohorte d’enfants au Royaume-Uni et en Irlande avec une infection à VIH acquise périnatale

Patients et méthodes

En bref, l’étude nationale sur le VIH pendant la grossesse et l’enfance reçoit des rapports sur tous les nourrissons nés au Royaume-Uni de femmes infectées par le VIH et de tous les enfants, quel que soit leur lieu de naissance, se présentant au Royaume-Uni. et Irlande infectée par le VIH Des informations de suivi ultérieures sur les patients infectés par le VIH sont collectées par l’étude collaborative pédiatrique sur le VIH CHIPS Les deux études ont été approuvées par le Comité d’éthique de la recherche de Londres MulticenterBy juin, un total de nourrissons transmission d’enfants, c.-à-d., une infection verticale avait été signalée à la NSHPC; tous sont inclus dans les analyses des changements dans les taux de progression vers le SIDA et la mort au cours du temps. Un total de ces enfants, qui constituent% des enfants infectés périnatals rapportés au NSHPC depuis et% de ceux recevant des soins au Royaume-Uni et en Irlande pendant -, ont été inclus dans la cohorte CHIPS et sont inclus dans les analyses des réponses HAART et les taux d’admission à l’hôpital Les données sont incomplètes et sujettes à retarder les rapportsMéthodes statistiques Les taux bruts de progression vers le SIDA, le décès et les hospitalisations par enfant-années à risque ont été calculés par année civile groupée. Le SIDA et les taux de mortalité excluent les enfants dont l’infection a évolué vers le SIDA ⩽ mois après la présentation ou l’accouchement.L’effet de la période calendaire catégorisée avant et après [avant l’introduction du HAART], -, -, et – sur la mortalité et Les taux de SIDA ont été examinés en utilisant des modèles de risques proportionnels de Cox. Le temps a été mesuré à partir de la naissance, en utilisant l’entrée tardive à l’âge de la première présentation Ca la période du prêtar a ensuite été ajustée en tant que covariable variant dans le temps, permettant des tendances temporelles différentes en fonction de l’âge actuel. Les réponses ont été ajustées en utilisant les méthodes publiées . La réponse des cinq mois à la multithérapie antirétrovirale chez les enfants n’ayant jamais été traités a été calculée à l’aide de méthodes publiées , l’initiation de HAART a été définie comme la première fois ⩾ médicaments antirétroviraux d’au moins des classes de médicaments ou un inhibiteur de la transcriptase triple nucléoside contenant de l’abacavir ont été administrés à quelques semaines d’intervalle. La réponse immunologique au mois a été évaluée en comparant le pourcentage de cellules CD de base mesuré ⩽ mois avant ou ⩽ mois après le début de HAART avec le pourcentage de cellules CD mesuré le plus proche de l’année. ± mois après l’initiation HAART L’analyse de régression logistique a été utilisée pour identifier l’association entre la réponse d les variables suivantes: l’âge, le pourcentage de cellules CD, la charge d’ARN du VIH et le stade de la maladie des Centers for Disease Control and Prevention au début du traitement antirétroviral; sexe; année d’initiation au traitement antirétroviral; nombre de médicaments dans le régime initial; et les temps auxquels la charge VIH-ARN et le pourcentage de cellules CD ont été mesurés ~ année après l’initiation du traitement HAART

Résultats

Caractéristiques de la cohorte Les caractéristiques démographiques étaient similaires à celles rapportées précédemment : la moitié des enfants étaient des femmes,% étaient africains noirs, et% identifiés prospectivement à la table de naissance Le nombre de nouveaux enfants chez lesquels l’infection VIH acquise était perinatale augmentait année, de pendant – à pendant -; le pourcentage de ceux qui sont nés à l’étranger a également augmenté, passant de% pendant – à% pendant – Un total de% des enfants qui se sont présentés pour la première fois – recevaient des soins dans un hôpital londonien, contre% pendant –

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des enfants atteints d’infection à VIH acquise périnatale au Royaume-Uni et en Irlande signalés au milieu, selon le lieu de naissanceTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des enfants atteints d’infection VIH acquise périnatale au Royaume-Uni et en Irlande signalés au milieu, selon lieu de naissanceL’âge médian des enfants lors de la visite de suivi la plus récente était la fourchette interquartile des années, – années pour ceux nés au Royaume-Uni ou en Irlande et années interquartiles, – années pour ceux nés à l’étranger , des années avant aux années pendant -; pour les enfants nés au Royaume – Uni ou en Irlande, l ‘âge médian à la présentation était de ~ ans chaque année, augmentant à ~ ans pendant – Le pourcentage d’ enfants de la cohorte âgés de ans a augmenté de% en à% en et% en; le pourcentage d’années increased ans a augmenté de% en à% en et% en Pour les enfants de CHIPS,% ont eu leur dernière visite de bureau au cours de -, et% ont eu leur dernière visite au cours de -; % des dernières visites avant Antécédents de HAART et réponse à ceux-ci Parmi les enfants suivis dans CHIPS,% n’avaient jamais reçu de traitement antirétroviral ART, et% n’avaient reçu que des monodrugs ou des bithérapies avec des médicaments antirétroviraux. Parmi ceux qui étaient naïfs au TARV au début du TARV Parmi eux, un total de ont été observés pendant au moins des mois après l’instauration du TART et pouvaient être inclus dans l’analyse multivariée. Seul un pourcentage d’enfants nés à l’étranger a déclaré avoir déjà reçu un TAR. au Royaume-Uni ou en Irlande Le pourcentage de leur vie pendant lequel les enfants ont reçu HAART a augmenté de% pendant – à% pendant – et% pendant -, alors que le pourcentage d’enfants qui n’ont pas reçu de TAR après avoir reçu précédemment % pendant – et% pendant – Lors de leur visite de suivi la plus récente,% des enfants recevant un traitement antirétroviral étaient toujours sous traitement de première ligne, et% de ces enfants-années et le pourcentage de personnes âgées de ⩾ ans et recevant un traitement antirétroviral a été exposé aux médicaments de toutes les principales classes d’ARV. Un total d’enfants ayant commencé le TARV pour la première fois ont été suivis pendant des mois au moins après l’initiation de leur charge virale. À ce moment, la charge VIH-ARN avait diminué à ⩽ copies / mL en% et à ⩽ copies / mL en%. Dans une analyse ajustée, la suppression du taux d’ARN VIH à ⩽ copies / mL s’améliorait au cours du temps calendaire ajusté. pour – et pour -, par rapport à – table, et les enfants dont la multithérapie était composée de médicaments plutôt que de médicaments présentaient deux fois plus de chances d’être réprimés P =

Tableau View largeTélécharger slideHIV-RNA et pourcentages de cellules CD mois après le début de HAART pour les enfants infectés par le VIH rapportés au milieu, selon l’année et l’âge à HAART initiationTable Voir grandTélécharger slideHIV-RNA et pourcentages de cellules CD mois après le début du traitement HAART pour les enfants infectés par le VIH signalés à mi-parcours, selon l’année et l’âge d’initiation

Tableau View largeTélécharger slidePredicteurs du taux d’ARN-VIH et du nombre de cellules CD mois après l’initiation HAARTTableau View largeTélécharger slidePredictors du taux d’ARN-VIH et du pourcentage de cellules CD mois après l’initiation HAARTLa proportion d’enfants dont la charge VIH-ARN diminuait à ⩽ copies / mL après mois Cependant, cette augmentation pourrait être attribuée, en partie, à une utilisation croissante au cours des dernières années d’un test avec une limite inférieure de détection de ⩽ copies / mL Après des mois de HAART, la cellule CD le pourcentage en% d’enfants avait augmenté de & gt;%, et dans l’analyse multivariée, cette amélioration était indépendamment associée à l’âge plus jeune à l’initiation de HAART ajusté OR, par année d’âge; P & lt; et avec un pourcentage de cellules CD inférieur à l’initiation HAART ajusté OR, par% d’augmentation du pourcentage de cellules CD; P & lt; mais pas avec l’année calendaire Taux d’hospitalisation, progression vers le SIDA et mortalité Le taux de mortalité brut global a diminué des décès par personne-années avant et des décès par personne-années, respectivement, pendant – et -, et le taux de progression Les diminutions ont été particulièrement frappantes pour les enfants âgés de ⩾ ans: les HR ajustés pour le décès étaient% IC, – pendant -,% CI, – pendant -, et% CI, – pendant -, et les HR ajustés pour la progression vers le SIDA durant ces périodes étaient% CI, -,% CI, -, et% IC, -, respectivement Bien que la mortalité globale taux réduit chez les nourrissons âgés de & lt; année après ajustement des ressources humaines; % IC, -, il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans le risque de progression du sida entre les périodes. L’origine ethnique, le sexe et le lieu de naissance n’avaient aucun effet significatif sur les taux de mortalité ou de progression vers le SIDA. au fil du temps, des admissions par personne-années pendant et admissions par personne-années pendant – et -, respectivement P & lt; , par le test for pour la figure de tendance

Figure Vue largeTarifs de l’admission à l’hôpital, de la mortalité, du sida et de la mortalité combinés, par année Les taux d’admission à l’hôpital ne sont que pour les décès survenus depuis l’âge de 18 ans. On sait qu’ils sont morts depuis que Seven est mort en bas âge, tous nés au Royaume-Uni ou en Irlande, dont le statut VIH de la mère n’était pas connu pendant la grossesse; les nourrissons présentant un SIDA et / ou décédés dans le mois suivant leur présentation Les principales causes de décès chez ces nourrissons étaient les enfants infectés par le cytomégalovirus, la pneumonie à Pneumocystis jirovecii, la pneumonie à Pneumocystis, la pneumonie bactérienne et la septicémie; un enfant est mort d’une cause inconnue pendant ses vacances en Afrique Cinq nourrissons ont reçu un traitement antirétroviral pendant leur maladie aiguë; n’a pas reçu de traitement antirétroviral et a été exposé au traitement antirétroviral seulement dans l’utérus, afin de réduire le risque de transmission de la mère à l’enfant. Nuit des enfants décédés & gt; mois après la naissance sont nés à l’étranger Quatre enfants ont présenté le SIDA et / ou sont décédés dans le mois suivant leur présentation, et d’autres ont présenté des symptômes liés au VIH Les principales causes de décès étaient: Pneumocystis pneumonia enfant, septicémie, lymphome non hodgkinien, varicelle compliquée, poumon chronique. maladie, suspicion de fièvre jaune, pendant les vacances, hémorragie sous-durale, neurocysticercose et saignements gastro-intestinaux Sept avaient reçu HAART: l’enfant est mort un mois après la présentation, est mort – mois après la présentation, et ont été suivis pour & gt; années Seules les manifestations définissant le SIDA ont été caractérisées comme une infection extrapulmonaire à Mycobacterium tuberculosis La détection du VHC était relativement rare, l’anticorps anti-VHC n’étant détecté que chez les enfants pour lesquels les résultats des tests de détection du VHC ont été rapportés; de l’ARN du VHC également testé positif

Discussion

Les principales caractéristiques de cette cohorte d’enfants infectés verticalement par le VIH ont changé au cours des dernières années, avec un plus grand nombre d’enfants plus âgés et une forte proportion d’étrangers, comme dans d’autres pays européens Le nombre d’enfants avec de nouveaux diagnostics les soins continuent d’augmenter chaque année À ce jour, la plupart des nouveaux arrivants n’ont jamais reçu de traitement antirétroviral, bien qu’il y ait eu récemment une disponibilité accrue des traitements antirétroviraux pour les enfants en Afrique À l’avenir, les pédiatres pourraient s’attendre à voir plus d’enfants -doses combinées de médicaments génériques de première intention, à partir desquels ils devront passer à des formulations à un médicament En outre, plus d’enfants peuvent avoir une résistance aux médicaments, après avoir reçu des schémas qui ont échouéUn quart des enfants actuellement suivis n’ont jamais reçu ART, alors qu’un tiers ont été exposés à toutes les classes de drogues, et près de% principalement des adolescents participaient à une tr La prise en charge clinique de cette cohorte, qui comprend à la fois des enfants atteints de virus hautement résistants et des enfants plus âgés naïfs au traitement, devient de plus en plus complexe Malgré cela, les réponses virologiques à court terme s’améliorent significativement Pour les autres facteurs, les deux tiers des enfants recevant des multithérapies utilisaient encore des agents de première ligne au moment de leur dernière visite de suivi . Bien que nous ayons déjà signalé que les enfants plus âgés étaient plus susceptibles que les plus jeunes , cette différence n’était plus observée Une meilleure compréhension de la prise en charge HAART, associée à des formulations améliorées et à des schémas thérapeutiques plus efficaces et plus simples, aurait pu contribuer à ce changement Les augmentations de% des pourcentages de cellules CD étaient plus marquées chez les enfants et avec un pourcentage de cellules CD inférieur à la ligne de base, ce qui reflète une meilleure activité du thymus chez les jeunes enfants Contrairement à certaines cohortes d’adultes , les diminutions initiales des taux globaux de progression vers le SIDA et de décès après l’introduction du traitement antirétroviral ont été maintenues, avec de nouvelles diminutions entre et. cette tendance chez les adultes a été attribuée en partie à l’augmentation des taux de tuberculose. La tuberculose extrapulmonaire était un événement rare dans notre cohorte, donc les changements dans le temps n’ont pas pu être évalués, mais ils sont probablement faibles. , ce qui est rare dans notre cohorte, en accord avec des données anonymes qui suggèrent de faibles taux d’hépatite C chez les femmes africaines qui accouchent à Londres Parmi les nourrissons âgés de & lt; Bien que le taux de mortalité ait diminué de ~% depuis le début, le risque de progression vers le SIDA n’a pas diminué significativement après l’introduction de la multithérapie. Comme discuté dans un précédent article centré sur les résultats chez les enfants diagnostiqués , cette constatation peut refléter des changements dans les circonstances sociales et l’histoire naturelle des nourrissons avec des diagnostics récents, qui ont été infectés en dépit des diagnostics anténataux pour leurs mères; La poursuite de la présentation chez certains nourrissons nés de femmes sans diagnostic préalable peut également contribuer à cette constatation. La baisse des taux d’hospitalisation au cours de la période HAART a entraîné un déplacement des soins cliniques des enfants infectés par le VIH des services de pédiatrie vers les services ambulatoires. Ces facteurs ont des implications majeures pour la fourniture de soins de santé et soulignent l’importance de réseaux cliniques nationaux bien supportés pour assurer la qualité des soins, indépendamment du fait que la prévalence de l’infection par le VIH est élevée. Lorsque le nombre d’enfants nécessitant des services et l’âge moyen de la cohorte augmentent, les cliniques transitionnelles pour adolescents visant à assurer un transfert réussi entre les services pédiatriques et les services pour adultes doivent être développées davantage La majorité des enfants ayant un diagnostic d’infection par le VIH On s’attend maintenant à ce qu’ils atteignent l’âge adulte Soutien à un éventail de problèmes psychosociaux Réduire la toxicité des HAART à long terme tout en maintenant l’efficacité du traitement est devenu un problème critique dans le traitement des enfants. Une observation à long terme de cette cohorte d’enfants infectés par le VIH est nécessaire pour les effets continus de l’exposition précoce et prolongée au VIH et aux multithérapies [, -]

Comités et participants

Comité de direction de CHIPS: K Butler, K Doerholt, S Donaghy, DT Dunn, T Duong, DM Gibb, A Judd, EGH Lyall, J Masters, E Menson, V Novelli, CS Peckham, A Riordan, M Sharland, D Shingadia, PA Tookey, G Tudor-Williams, et G Wait MRC Clinical Trials Unité: DT Dunn, T Duong, L Farrelly, DM Gibb, D Johnson, A Judd, G Wait, et AS Walker Étude nationale du VIH pendant la grossesse & amp; Enfance, Institut de la santé infantile: J Masters, C S Peckham et P A Tookey

Remerciements

Nous remercions A S Walker et CS S Peckham, pour leurs commentaires sur l’article sous forme de manuscrit; les enfants participants et leurs familles; et les hôpitaux suivants, classés par ordre alphabétique, par pays et par personnel: Crumlin Dublin, République d’Irlande, K Butler et A Walsh; Birmingham Heartlands Hospital Birmingham, Royaume-Uni, Y Heath et J Sills; Hôpital Victoria de Blackpool Blackpool, Royaume-Uni, N Laycock; Bristol Royal Hospital pour les enfants Bristol, Royaume-Uni: A Finn, A Foot et L Hutchison; Central Middlesex Hospital London, Royaume-Uni, M Le Provost et A Williams; Hôpital Chase Farm Middlesex, Royaume-Uni, I Pollock; Chelsea et Westminster Hospital London, Royaume-Uni, D Hamadache, E G H Lyall et P Seery; Ealing Hospital Middlesex, Royaume-Uni, V Shah et K Sloper; Hôpital royal de Glasgow pour les enfants malades Glasgow, Royaume-Uni, C Doherty et R Hague; Great Ormond St Hôpital pour enfants Londres, Royaume-Uni, M Clapson, S Fasolo, J Flynn, D M Gibb, N Klein, K Moshal, V Novelli, et D Shingadia; Hillingdon Hospital London, Royaume-Uni, A Kakoo; Homerton University Hospital London, Royaume-Uni, D Gurtin; Hôpital John Radcliffe Oxford, Royaume-Uni, A Pollard et S Segal; King’s College Hospital à Londres, Royaume-Uni, C Ball, S Hawkins et D Nayagam; Leeds General Infirmary Leeds, Royaume-Uni, P Chetcuti; Leicester Royal Infirmary Leicester, Royaume-Uni, M Green et J Houghton; Luton et Dunstable Hospital Luton, Royaume-Uni, M Connan et M Eisenhut; Mayday University Hospital Croydon, Royaume-Uni, J Baverstock et J Handforth; Hôpital général de Milton Keynes Milton Keynes, Royaume-Uni, P K Roy; Newcastle General Hospital Newcastle, Royaume-Uni, J Clarke, K Doerholt et C Waruiru; Newham General Hospital London, Royaume-Uni, C Donoghue, E Cooper, S Liebeschuetz et S Wong; Ninewells Hospital et Medical School Dundee, Royaume-Uni, T Lornie; Hôpital général de Manchester Nord Manchester, Royaume-Uni, C Murphy et T Tan; L’hôpital de North Middlesex, London, Royaume-Uni, J Daniels, E G H Lyall et B Sampson-Davis; Northampton General Hospital Northampton, Royaume-Uni, F Thompson; Hôpital de Northwick Park Middlesex, Royaume-Uni, M Le Provost et A Williams; Nottingham Hospital de Nottingham, Royaume-Uni, D Curnock, A Smyth et M Yanney; Hôpital Queen Elizabeth Woolwich, Royaume-Uni, W Faulknall et S Mitchell; Hôpital Royal Belfast pour enfants malades Belfast, Royaume-Uni, S Christie; Hôpital Royal Edimbourg pour enfants malades Edimbourg, Royaume-Uni, J Mok; Royal Free Hospital London, Royaume-Uni, S McKenna et V Van Someren; Liverpool Royal Children’s Hospital Liverpool, Royaume-Uni, C Benson et A Riordan; Royal London Hospital Londres, Royaume-Uni, B Ramaboea et A Riddell; Hôpital Royal Preston Preston, Royaume-Uni, A N Campbell; Sheffield Children’s Hospital à Sheffield, Royaume-Uni, J Hobbs et F Shackley; St George’s Hospital London, Royaume-Uni, R Chakraborty, S Donaghy, R Fluke, M Sharland, S Storey et C Wells; Hôpital St Mary Londres, Royaume-Uni, D Hamadache, C Hanley, GE H Lyall, G Tudor-Williams, C Walsh et S Walters; Hôpital St Thomas Londres, Royaume-Uni, R Cross, G Du Mont et E Menson; Hôpital universitaire de Lewisham, Londres, Royaume-Uni, D Scott et J Stroobant; Hôpital universitaire de North Staffordshire Stoke On Trent, Royaume-Uni, P McMaster; Hôpital universitaire du Pays de Galles Cardiff, Royaume-Uni, B O ‘Hare; Wexham Park Slough, Royaume-Uni, R Jones; Whipps Cross Hospital Londres, Royaume-Uni, K Gardiner; L’étude nationale sur le VIH pendant la grossesse et l’enfance est financée par l’Agence de protection de la santé et a reçu le soutien du ministère de la Santé du Royaume-Uni et du Medical Research Council. L’étude collaborative pédiatrique sur le VIH est financée par Ministère de la Santé et a reçu un soutien supplémentaire de Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, conflits d’intérêts GlaxoSmithKline, Roche, Abbott et GileadPotential Tous les auteurs: pas de conflits