Larve cutanée migrans chez les voyageurs: une étude prospective, avec évaluation du traitement par l’ivermectine

Le but de cette étude prospective était de mettre à jour les données épidémiologiques sur les larves migraines et d’évaluer l’efficacité thérapeutique de l’ivermectine. Nous avons réalisé l’étude entre juin et décembre à notre clinique de voyage Ivermectine une seule dose de g / kg a été proposée à tous les patients Soixante-quatre patients ont été inclus. Tous étaient européens et étaient restés dans des zones tropicales. Après le retour des patients de leur destination,% avaient des lésions dans un délai moyen de quelques jours, – jours ; & gt; mois chez les patients Le diagnostic initial était erroné en% des patients Le nombre moyen de lésions était de gamme, -, et les principaux sites étaient les pieds% et les fesses% Le taux de guérison après une dose unique d’ivermectine était de Le temps médian requis pour que le prurit et les lésions disparaissent était et jours, respectivement. Aucun effet indésirable systémique n’a été signalé. Les connaissances des médecins sur le CLM, qui peut avoir une longue période d’incubation, sont médiocres. le traitement à l’ivermectine semble efficace et bien toléré, même si plusieurs traitements sont parfois nécessaires

Cutanée larva migrans CLM est une maladie cutanée causée par la pénétration de la peau par Ancinaostoma larvae canine ou féline L’espèce principale est Ancylostoma braziliense, mais Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala, et d’autres espèces canines ou félines peuvent également être responsables A braziliense est un parasite cosmopolite qui semble infecter la plupart des chiens dans les régions tropicales des pays en développement CLM est principalement décrite dans les climats chauds, y compris l’Asie du Sud-Est, l’Afrique, l’Amérique latine, les Caraïbes et même le sud-est des États-Unis. signalé dans les zones tempérées , surtout en été La plupart des cas diagnostiqués dans les pays industrialisés impliquent des voyageurs revenant des régions tropicales. Les chiots et les chats qui ont été infestés par CLM éliminent les œufs dans leurs excréments. température et humidité externes, ils se transforment en larves qui deviennent infectieuses après les mues, acquérant la capacité de pénétrer dans le ski n d’un nouvel hôte Les humains sont des hôtes accidentels dans lesquels les larves ne peuvent compléter leur cycle naturel Les larves restent donc bloquées dans le derme, où elles peuvent se déplacer, probablement par la sécrétion d’une hyaluronidase Après une période d’incubation de durée incertaine , une lésion se présente sous la forme d’une figure éruptive serpigineuse, très prurigineuse, linéaire

Figure Vue largeTélécharger la lameAspect typique des larves migrantes cutanéesFigure Voir grandTélécharger la lameAspect typique des larves migrantes cutanéesLe diagnostic est simple et ne nécessite pas de tests de laboratoire [,,] La lésion est due à une réaction allergique locale La larve est située – cm en avant de la voie ], ce qui explique pourquoi les traitements invasifs locaux de la voie visible tels que la chirurgie ou la cryothérapie sont souvent inefficaces; ils peuvent aussi avoir des conséquences esthétiques fâcheuses et ne sont donc pas recommandés Seule la peau en contact avec le sol est généralement affectée, mais une atteinte pulmonaire a été décrite Hypereosinophilia peut être observée En l’absence de traitement, la larve meurt et résorbé après plusieurs semaines ou mois Depuis la démonstration de l’efficacité de l’albendazole , les traitements conventionnels avec le thiabendazole topique [,,] et le thiabendazole oral ont été progressivement abandonnés en raison de leur effets Plus récemment, une dose unique d’ivermectine, g / kg, a produit des résultats préliminaires impressionnants Bien que le CLM ait représenté% des consultations pour les maladies cutanées tropicales dans une clinique française, la maladie reste rare, et les médecins généralistes et les connaissances des dermatologues en matière de LMC sont insuffisantes. Ceci a conduit à une sous-estimation du nombre de cas impliquant des voyageurs, en plus d’un mauvais diagnostic et d’un traitement inapproprié Le premier objectif de cette étude était de réévaluer les données épidémiologiques sur cette maladie, car les données disponibles étaient anciennes et dérivées d’études rétrospectives. Le second objectif était d’évaluer l’efficacité et la tolérabilité de l’ivermectine, car les publications précédentes traitent d’un nombre relativement faible de patients.

Patients et méthodes

L’étude a été réalisée de manière prospective dans notre clinique ambulatoire à Paris, entre juin et décembre perfusion. Le diagnostic de CLM, effectué par des médecins ayant une vaste expérience en médecine tropicale, a été réalisé sur la seule base des signes cliniques. consentement à participer à l’étude, à l’exception des patientes enceintes, qui allaitaient ou qui avaient des antécédents d’allergie à l’ivermectine. Les données ont été recueillies au cours d’une entrevue et d’un examen physique normalisé comprenant l’âge, le sexe, le pays où l’infection est survenue et la durée du séjour, la date d’apparition des lésions, le nombre de consultations médicales avant présentation à notre clinique de voyage, le nombre et l’emplacement des lésions car il n’a pas été possible de déterminer le jour précis de l’infection , la période d’incubation a été estimée de manière Pour les patients dont les lésions avaient eu lieu avant leur retour de voyage, le temps entre leur arr Cette approche surestime la période d’incubation, car elle suppose que l’infection a lieu immédiatement à l’arrivée, mais elle est utile dans le cas de brefs séjours d’incubation courte. Pour les patients dont les lésions sont apparues après leur retour, le temps écoulé entre leur retour et le début des lésions a été utilisé pour définir la période d’incubation minimale. Cette approche sous-estime la période d’incubation car elle suppose une infection le dernier jour du séjour. traitement de première intention choisi pour cette étude était l’administration d’une dose unique d’ivermectine Merck Sharp et Dohme, Paris, g / kg sous forme de comprimés pour adultes, pris entre les repas en présence de l’investigateur Compte tenu des quelques données disponibles Lors de l’utilisation de l’ivermectine dans cette indication, le traitement a été administré de manière ouverte et non comparative. L’efficacité et la tolérabilité ont été évaluées sur la des réponses à un questionnaire patient standardisé enregistrant le nombre de jours avant la disparition du prurit et des lésions et tout effet indésirable survenu. La disparition des lésions a été définie comme la disparition des signes inflammatoires locaux. Le questionnaire a été retourné à l’investigateur par courrier, entre le th et le jour après traitement Si le questionnaire n’a pas été retourné, l’information a été recueillie par téléphone Les patients ont été revus seulement en cas d’échec ou de rechute. Ces patients ont reçu un deuxième ou un troisième traitement identique à l’ivermectine.

Résultats

Soixante-quatre patients ont été inclus, y compris les nourrissons âgés et mois L’âge moyen des patients était de plusieurs années, et il y avait des hommes et des femmes Tous les patients étaient des Européens de retour des régions tropicales. étaient comme suit: les Caraïbes,%; Asie,%; Amérique latine, %; et Afrique% La durée moyenne du séjour était de plusieurs jours, – jours; médiane, jours CLM a été diagnostiqué chez les patients% au premier semestre de janvier à juin et chez les patients% au second semestre de juillet à décembre

Figure View largeTélécharger les pays visités par les patients atteints de larva migrans cutanéeFigure View largeTélécharger les pays visités par les patients atteints de larva migrans cutanéeLe délai moyen entre l’arrivée dans le pays d’endémie et l’apparition des symptômes était de plusieurs jours, jours; médiane, jours Chez les patients%, CLM est survenue pendant le séjour, dans un délai moyen de quelques jours, – jours après l’arrivée. Chez les patients, cette période était seulement ~ semaine,, et jours Chez les patients%, les lésions apparaissaient après le retour du patient. dans un délai moyen de jours, – jours Chez les patients, les lésions sont survenues & gt; mois après le retour à et jours chez les patientsL’intervalle moyen entre l’apparition des lésions et la consultation à notre clinique de voyage était jours de jours, – jours; médiane, jours Trente-cinq patients% avaient déjà consulté un omnipraticien ou un dermatologue. Dans la plupart des cas, des traitements inappropriés, y compris l’administration locale de stéroïdes et la cryothérapie avec de l’azote liquide ou du dioxyde de carbone solide, ont été administrés. Neuf patients ont été consultés après échec d’un traitement oral par thiabendazole. ou flubendazole ou traitement local au thiabendazole ou au flubendazole Ces données sont résumées dans le tableau

Tableau View largeTélécharger la lame Principales caractéristiques des patients atteints de larva migrans cutanée CLMTable View largeTélécharger les caractéristiques principales des patients atteints de larva migrans cutanée CLMAll les patients se plaignent de prurit Le nombre de lésions et leurs principaux emplacements sont indiqués dans le tableau Les mains étaient impliquées chez les patients, le visage patients et les organes génitaux externes chez les patients mâles et femelles Les lésions ont été surinfectés chez les patients Tous les patients ont ensuite reçu l’ivermectine Deux patients ont refusé ce traitement et ont été traités avec succès par albendazole locale et par voie orale thiabendazole Ivermectine, μg / kg, les nourrissons; une bonne efficacité et tolérance ont été notées, bien que le nourrisson ait reçu une deuxième dose par jour en raison d’une absence d’amélioration. Tous les patients ayant reçu l’ivermectine ont été guéris. Cependant, chaque patient a récidivé une fois et a récidivé. Chez ces patients, le délai moyen de rechute était de plusieurs jours, – jours. Pour les autres patients, une deuxième dose a été nécessaire et quelques jours après la première dose en raison d’un manque d’amélioration. patients traités par l’ivermectine, une dose unique était inadéquate pour

Tableau View largeTélécharger diapositive Efficacité de l’ivermectine chez les patients atteints de larva migrans cutanésTable View largeTélécharger diapositiveEfficacité de l’ivermectine chez les patients atteints de larva migrans cutanéeUn des patients non guéris par l’ivermectine a été traité avec succès avec albendazole mg / j pendant plusieurs jours après des doses infructueuses d’ivermectine. Le délai moyen entre l’ingestion d’ivermectine et la disparition du prurit et la disparition des lésions sont indiqués dans le tableau. Aucun effet indésirable systémique n’a été observé. Seul un effet indésirable local a été rapporté: le patient avait une inflammation. réaction se développant autour des lésions le troisième jour après l’administration de la dose d’ivermectine. Cette intervention a été compliquée quelques jours plus tard par un détachement bulleux nécessitant quelques jours d’hospitalisation pour un traitement local.

Discussion

La période d’incubation de CLM est incertaine mais est classiquement décrite comme brève, habituellement de plusieurs heures à quelques jours [,,,,] Des études expérimentales ont montré que le prurit peut commencer après quelques heures et que la migration larvaire peut commencer après plusieurs jours. Dans la présente étude, les patients avaient de courtes périodes d’incubation maximale ≤ joursJelinek et al ont signalé l’apparition des symptômes & gt; jours après le retour des pays d’endémicité en% des patients, suggérant une période d’incubation minimale de quelques semaines En outre, dans la même étude, les patients développaient des symptômes plusieurs mois après leur retour, mais l’infection native était jugée très improbable. patients% avaient des symptômes se développent & gt; jours après leur retour; de ceux-ci ont eu des symptômes se développent & gt; Un mois plus tard, un patient avait développé des CLM après son retour, et encore une fois une infection native était très improbable. Le prurit, qui est parfois sévère et empêche le sommeil , est caractéristique de la CLM. dans l’étude de Davies et al Le pied est le site le plus fréquent de LMC, suivi des fesses et des cuisses. Le visage est rarement affecté. Il y a eu une atteinte faciale dans notre étude, et apparemment seul un autre cas est décrit dans la littérature. La surinfection de CLM est la complication principale et peut considérablement entraver le diagnostic. Elle semble être rare, cependant, parce que Davies et al ont observé de tels cas et nous avons vu seulement% dans notre sérieAvant la consultation à laquelle le bon diagnostic a été fait, les symptômes avaient duré pendant une moyenne de jours & gt; mois chez les patients et mois chez les patients Cette longue période avant le diagnostic a été soulignée par Jelinek et al , qui ont rapporté qu’il était & gt; mois en% des patients et mois chez le patient Dans un cas rapporté par Richey et al , mois écoulés avant le diagnostic Le diagnostic tardif peut être expliqué en partie par la mauvaise connaissance du CLM par les médecins généralistes et les dermatologues. Davies et al ont trouvé un traitement chez% des patients, par Jelinek et al chez% des patients, et chez nous chez% des patients Un de nos patients a eu d’autres consultations avant d’aller à notre clinique de voyageTous les patients de notre étude ont été Européens voyageant dans les régions tropicales Notre clinique de voyage reçoit de nombreux immigrants africains qui ont visité leur pays d’origine, mais aucun n’a été diagnostiqué pendant la période d’étude. Il en a été de même dans une étude allemande impliquant des patients. dans l’étude canadienne de Davies et al Une explication comportementale semble probable; Les immigrants ne visitent généralement pas les plages pendant leurs vacances. La comparaison des différents pays où l’infection a eu lieu, dans cette étude et dans d’autres études, aurait peu de sens, car les destinations ont tendance à dépendre des habitudes des touristes dans chaque pays. ], nous avons été surpris par le manque de patients revenant du bassin méditerranéen Grèce, Turquie, etc, qui est une destination de vacances fréquente pour les Européens Une explication possible est de nature parasitologique A braziliense, qui est de loin l’espèce la plus fréquemment impliquée, est principalement rencontré dans les régions tropicales, alors que A caninum et U stenocephala se trouvent principalement dans l’hémisphère nord et sont moins souvent incriminés Les Caraïbes étaient la principale région impliquée dans% de cas dans notre étude et dans la série canadienne Davies et al a signalé deux cas contractés en Floride Les variations saisonnières observées dans notre étude semblaient coïncider simplement avec les périodes de vacances Tabl e résume les données épidémiologiques comparatives de notre étude et les principales études décrites dans la littérature

Tableau View largeTélécharger les données épidémiologiques comparatives de notre série et des études précédentesTable View largeTélécharger des données épidémiologiques comparatives de nos séries et études antérieuresL’efficacité thérapeutique de l’ivermectine dans le CLM a rarement été testée Dans une étude ouverte, les patients qui ont reçu ivermectin mg en une seule dose ont été guéris, Chez les patients recevant l’albendazole en dose unique dans le groupe de comparaison, aucune réponse clinique et rechute n’a été observée dans des études non comparatives impliquant des patients camerounais recevant une dose unique d’ivermectine, μg / kg , et des patients français traités avec une dose unique d’ivermectine, μg / kg , tous les sujets ont été guéris Dans une autre étude prospective non comparative, des patients ont été considérés guéris avec l’utilisation d’ivermectine Dans notre étude, le taux de guérison global était% échecs, mais, dans les cas%, un deuxième ou un troisième traitement était nécessaire en raison d’une rechute ou d’un manque de réponse à la première Le délai de guérison calculé après une dose unique d’ivermectine était de% L’intervalle médian requis pour que le prurit et les lésions disparaissent était et jours, respectivement, alors que le temps médian de réponse défini comme disparition complète de tous les signes et symptômes dans la seule étude publiée La valeur du traitement répété après échec initial a été récemment soulignée La tolérabilité de l’ivermectine était bonne car aucune réaction systémique n’a été notée dans notre étude ou dans les autres études utilisant l’ivermectine dans cette indication [-,] Une réaction bulleuse locale s’est produite chez des patients dans notre étude, et une réaction similaire a été notée par Caumes et al chez des patients traités à l’ivermectine et traités à l’albendazole.Enfin, nous avons utilisé l’ivermectine avec succès et en toute sécurité chez des nourrissons ans À notre connaissance, c’est la première fois que l’utilisation de l’ivermectine pour cette indication chez les jeunes enfants a été signalée. Les plages tropicales comportent un risque pour les voyageurs contractant des LMC Cette étude souligne le fait que la période d’incubation peut être très longue. La fréquence des cas de LMC qui continuent de progresser pendant plusieurs semaines ou mois après le retour des voyageurs des zones d’endémicité s’explique en partie par le fait que les non spécialistes de la médecine tropicale manquent de connaissance de cette maladie parasitaire. Cependant, le diagnostic est simple. avec l’ivermectine est simple, efficace et bien toléré, même si son efficacité dans notre étude était plus faible et moins rapide que dans les séries précédentes

Reconnaissance

Nous sommes reconnaissants à David Young pour son aide dans la préparation du manuscrit