Chirurgie de l’emphysème

3,1 millions de personnes aux États-Unis seulement et provoque une invalidité grave et la mort précoce chez jusqu’à 45% des patients. La destruction emphysémateuse du poumon est associée à une diminution de la pression de recul élastique. En conséquence, le poumon malade nécessite moins de pression qu’un poumon normal pour gonfler et, une fois gonflé, exerce moins de pression pour se vider; les poumons dans l’emphysème ont donc tendance à rester gonflés, avec une surexpansion de la cage thoracique et un aplatissement du diaphragme. Les patients sont piégés dans un état d’hyperinflation permanente et de dyspnée. Aucun effort ne peut vider leurs poumons: plus ils respirent difficilement, plus les voies respiratoires s’affaissent et obstruent l’écoulement du gaz. Un traitement médical actuel avec des bronchodilatateurs inhalés, des glucocorticoïdes, des mucolytiques et des antioxydants peut temporairement améliorer les symptômes, mais n’empêche pas les baisse de la fonction pulmonaire. Diverses interventions chirurgicales ont été mises en œuvre dans le passé pour soulager la dyspnée et améliorer la qualité de vie de ces patients. W1 Les premiers résultats de la chirurgie étaient souvent encourageants, mais la chirurgie obtenait rarement une amélioration fonctionnelle objective soutenue et la plupart de ces interventions étaient progressivement abandonnées. seule opération qui a résisté à l’épreuve du temps. Il permet la ré-expansion de tissus pulmonaires adjacents restreints mais potentiellement fonctionnels, 2 contribue à une meilleure compliance et au calibre des voies aériennes, améliore le rapport ventilation-perfusion (V / Q) et diminue l’espace mort physiologique dans les poumons. Des procédures chirurgicales plus récentes telles que la transplantation pulmonaire et la réduction du volume pulmonaire sont maintenant établies pour certains patients, et le pontage endoscopique des voies respiratoires et la réduction bronchoscopique du volume pulmonaire sont prometteurs.Les recommandations internationales recommandent la transplantation pulmonaire comme option viable pour un groupe sélectionné de patients chroniques bronchopneumopathie obstructive (BPCO) avec un volume expiratoire maximal (VEMS) inférieur de 25% aux prévisions, une hypoxie au repos, une hypercapnie, une hypertension pulmonaire secondaire et une évolution clinique détériorée.w2 La transplantation peut produire d’excellents résultats fonctionnels et améliorer la qualité de la vie.w3 Les patients atteints d’emphysème sont des candidats idéaux pour les transplantations pulmonaires parce qu’ils éprouvent une détérioration fonctionnelle relativement lente et peuvent tolérer une longue attente d’un organe approprié. Ils ont d’énormes cavités thoraciques, souffrent rarement d’adhérences et ont rarement une hypertension pulmonaire. Environ 30% de toutes les transplantations pulmonaires sont réalisées chez des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive w1 et leurs résultats postopératoires sont meilleurs que ceux d’autres maladies telles que la fibrose pulmonaire ou l’hypertension pulmonaire primitive.w3Le choix de la transplantation unique versus bilatérale chez les patients atteints d’emphysème controversé. Les patients plus jeunes et ceux avec bullae géant ou bronchiectasie devraient être considérés pour la transplantation bilatérale pour améliorer la fonction pulmonaire et pour augmenter l’espérance de vie et pour éviter des complications potentielles associées à avoir un poumon malade restant. Mais la transplantation bilatérale réduit le potentiel de partage d’organes et diminue le nombre déjà limité d’organes de donneurs. De plus, le rejet chronique dû à la bronchiolite oblitérante touche la plupart des patients dans les cinq ans suivant la chirurgie, limitant considérablement la survie à long terme.3 Une alternative à la transplantation est la chirurgie de réduction du volume pulmonaire. Cela réduit la taille des poumons et peut ainsi rétablir la traction circonférentielle perdue sur les petites voies respiratoires, réduire l’hyperinflation, et peut, en moyenne, augmenter le VEMS d’environ 50% chez la plupart des patients.4-8 w4 Les zones les plus détruites du poumon, facilement identifiés en préopératoire par tomodensitométrie haute résolution et balayage V / Q, sont enlevés avec des agrafeuses linéaires. Ceci permet la ré-expansion et le retour à la fonction du poumon adjacent plus normal. Mais une telle chirurgie n’est que palliative et associée à une morbidité importante; par conséquent, il convient uniquement aux patients sélectionnés nécessitant une amélioration temporaire des symptômes et de la qualité de vie.4-7 Seuls les patients ayant une faible capacité d’effort et un emphysème localisés au lobe supérieur survivent plus longtemps après la chirurgie qu’après un traitement médical8. chirurgie de réduction et la transplantation se chevauchent considérablement.Les patients plus jeunes présentant des contre-indications claires à la réduction du volume pulmonaire (augmentation de la pression artérielle pulmonaire et hypercapnie) devraient subir une transplantation pulmonaire, tandis que les patients plus âgés et ceux contre-indiqués devraient subir une chirurgie de réduction volémique. Le choix doit être fait au cas par cas, après une discussion approfondie avec le patient, en gardant à l’esprit que la chirurgie de réduction volémique pourrait également être utilisée comme passerelle vers la transplantation pulmonaire. Il existe des preuves préliminaires de chirurgie mini-invasive comme le pontage réduction du volume pulmonaire bronchoscopique. Les deux techniques visent à améliorer la mécanique respiratoire par l’exclusion fonctionnelle des zones pulmonaires emphysémateuses sans exposer les patients aux risques d’une intervention conventionnelle. La voie de contournement d’Away vise à améliorer la mécanique respiratoire en créant de nouvelles voies de sortie des poumons emphysémateux. Sous guidage bronchoscopique, le chirurgien perfore la paroi de la bronche segmentaire et insère un stent, créant ainsi une communication bronchopulmonaire interne pour l’expiration. L’objectif est de réduire l’hyperinflation, d’améliorer la mécanique respiratoire et de soulager la dyspnée. La procédure a été progressivement modifiée pour améliorer les résultats et prolonger la période de perméabilité des stents. Les preuves de dérivation bronchique sont cependant à un stade précoce, comprenant principalement un modèle expérimental9 et une étude de sécurité et d’efficacité chez 15 patients ayant une lobectomie pour cancer du poumon ou transplantation pulmonaire pour emphysème.10Dans la chirurgie de réduction pulmonaire bronchoscopique, des valves unidirectionnelles sont placées dans les bronches segmentaires alimentant les parties les plus hyper-gonflées du poumon emphysémateux. La déflation et parfois l’atélectasie de la zone cible empêchent l’air de pénétrer dans la zone cible du poumon tout en permettant à l’air et au mucus de sortir. Des études pilotes basées sur de petites séries de cas montrent une amélioration fonctionnelle chez certains groupes de patients atteints d’emphysème hétérogène11,12 et un essai multicentrique prospectif compare la chirurgie bronchoscopique de réduction du volume pulmonaire à un traitement médical maximal. Bien que les premières preuves de réduction du volume pulmonaire bronchoscopique soient encourageantes, il faudra un suivi à long terme et des études contrôlées randomisées pour clarifier le rôle de ces interventions.