Un cas inhabituel d’aspergillose pulmonaire invasive et d’aspergillome guéri avec du voriconazole chez un patient atteint de fibrose kystique

Le développement de l’aspergillome pulmonaire et de l’aspergillose invasive est une complication rare de la fibrose kystique. Nous décrivons un patient âgé de fibrose kystique ayant une aspergillose pulmonaire invasive non traitée par l’amphotéricine B, l’amphotéricine B liposomale ou l’itraconazole. traité et guéri avec le nouvel agent antifongique voriconazole

Les champignons Aspergillus colonisent les tissus pulmonaires endommagés et colonisent généralement les voies respiratoires des patients atteints de mucoviscidose. Cependant, le développement d’un aspergillome pulmonaire avec aspergillose invasive est rare chez les patients atteints de mucoviscidose Les antifongiques restent le pilier de ces patients et d’autres patients. aspergillose invasive L’amphotéricine B est la thérapie de première intention; cependant, le taux de réponse global pour l’amphotéricine B est faible% -% dans toutes les populations de patients , et il y a une incidence élevée d’événements indésirables. Le taux de mortalité pour l’aspergillose pulmonaire invasive peut être% -% complications majeures Le nouvel antifongique voriconazole UK-, est prometteur pour le traitement de l’aspergillose Nous décrivons un adulte atteint de fibrose kystique qui avait une aspergillose invasive que le traitement traditionnel n’a pas réussi à guérir Le patient a été guéri d’aspergillose avec voriconazoleCase écrit, la patiente était une femme âgée de 13 ans ayant une longue histoire de fibrose kystique, qui avait été diagnostiquée à l’âge de plusieurs mois par un résultat positif d’un test de sudation au chlore effectué après un pneumothorax spontané. sa maladie, y compris la pneumonie récidivante avec bronchiectasie ultérieure, le diabète de type I, et l’insuffisance pancréatique exocrineEn novembre, la pati En septembre, à l’âge de quelques années, le patient s’est présenté aux urgences avec une toux croissante, une augmentation de la production d’expectorations, une dyspnée et une hémoptypsie, malgré le fait qu’il ait reçu un traitement d’expectoration et une colonisation par Aspergillus fumigatus. semaines d’antécédents de traitement par l’itraconazole Il n’y avait pas d’antécédent d’immunosuppresseur ou de corticothérapie systémique Deux cavités modérément épaisses et un foyer de consolidation de masse sur le segment supérieur du lobe inférieur gauche, qui étaient compatibles avec l’aspergillome, étaient évidents sur un tomodensitogramme. La poitrine Un échantillon d’expectoration testé positif pour A fumigatus et le résultat d’un test d’immunodiffusion sérique Immuno-Mycologics était positif pour les espèces Aspergillus, avec une ligne de précipitine présente Pour les expectorations de A fumigatus, les CMI de l’amphotéricine B, -fluorocytosine , l’itraconazole et le fluconazole étaient initialement,,, et mg / L, respectivement

ou segment du lobe inférieur gauche, qui est compatible avec l’aspergillome, sur une tomodensitométrie du thorax obtenue en octobre Les échantillons d’expectoration et de sang du patient ont été testés positifs pour Aspergillus fumigatus et le patient présentait une hémoptysie massiveFigure View largeTélécharger la diapositiveDeux modérément épaisses des cavités et un foyer de consolidation de masse sur le segment supérieur du lobe inférieur gauche, en accord avec l’aspergillome, sur un scanner du thorax obtenu en octobre. Les échantillons d’expectoration et de sang du patient ont été testés positifs pour Aspergillus fumigatus. Cependant, la patiente présentait des frissons, des frissons, une arthralgie et un doublement du taux sérique de créatinine, bien qu’elle ait reçu des doses de ⩽ mg / kg, ce qui a nécessité une modification de l’amphotéricine B amBisome liposomale; Fujisawa après jours L’amphotéricine B liposomale a été initiée à mg / kg, et l’amélioration clinique et radiologique de l’aspergillome a été observée Pour traiter l’infection intracavitaire Aspergillus, une injection intracavitaire guidée par CT de mg de gélatine amphotéricine B dans le lobe inférieur gauche a été réalisée. la patiente a continué à avoir des frissons, des frissons et des arthralgies et, après un total de semaines de traitement par l’amphotéricine B liposomale, son taux de créatinine a augmenté d’une valeur de base de μM / L à & gt; μM / L, qui a nécessité l’arrêt du traitement. Elle a été renvoyée chez elle en décembre, recevant un régime de capsules d’itraconazole mg po bid pour l’année. Alors qu’elle recevait encore l’itraconazole, le patient a été réadmis à l’hôpital en juin avec une hémoptysie massive aggravée. bronchoscopie requise et embolisation guidée par angiographie de l’artère bronchique hémorragique Des cultures d’échantillons d’expectorations et d’échantillons obtenus par bronchoscopie étaient positives pour A fumigatus et Wangiella dermatitidis. On a déterminé que le saignement avait pour origine la cavité de l’aspergillome, mais le patient n’était pas considéré comme candidate à la chirurgie en raison d’un mauvais état respiratoire secondaire à la fibrose kystique Elle a développé une hémoptysie massive récidivante au site de l’aspergillome nécessitant une intubation et une embolisation angiographique répétée de l’artère bronchique. Un troisième épisode d’hémoptysie massive récidivante a nécessité une chirurgie thoracique. lombaire bronchique pour contrôler le saignement, suivie par l’embolisation de l’artère mammaire interne gauche, l’embolisation de l’artère thyroïdienne inférieure gauche, et embolisation supplémentaire de l’artère bronchique Après l’hémoptysie a cessé, la patiente a été extubée, et elle a recommencé tous les jours amphotéricine B à mg / kg pendant des semaines, qui a été augmenté à mg / kg pendant des semaines, maintenu, diminué à mg / kg pendant des semaines, et finalement arrêté quand le traitement a été compliqué par un niveau de créatinine augmentant μM parce que le mycétome du patient s’améliorait l’amphotéricine B, et parce que le traitement antérieur n’avait pas empêché la récidive, le voriconazole a été obtenu par libération compassionnelle en août, et le traitement par le voriconazole a été initié mg iv qh Les taux sériques de voriconazole n’ont pas pu être mesurés; par conséquent, les niveaux sériques fongistatiques et fongicides ont été déterminés. On a déterminé que les concentrations fungistatiques et fongicides sériques du sérum -h pour A fumigatus étaient: et <; : , respectivement; les taux fongistatiques et fongicides sériques de -h postdose pour W dermatitidis ont été déterminés comme étant: et: respectivement, en octobre, le patient a été renvoyé chez lui avec un essai oral de voriconazole mg bid; à ce moment-là, le niveau fungistatique du sérum postdose -h pour A fumigatus était plus bas; : Les taux fungistatiques et fongicides du sérum post-oh pour W dermatitidis étaient également plus bas: et & lt; : Sur la base des niveaux fongicides et fongicides inférieurs pour le voriconazole oral, il a été décidé de reprendre le traitement intraveineux avec le voriconazole comme traitement à domicile jusqu'en juin. Après des mois de traitement intraveineux, le patient a commencé à recevoir du voriconazole par voie orale. , le patient a eu une augmentation abrupte de son niveau de phosphatase alcaline d'un niveau initial de U / L à U / L, ce qui a nécessité l'arrêt du voriconazole. Le niveau de phosphatase alcaline est revenu au niveau de base quelques jours après l'arrêt du voriconazole. de la poitrine obtenue pendant le traitement a montré une diminution remarquable de la taille de l'aspergillome, et, après la thérapie, l'aspergillome était stable puis a lentement diminué de taille. Les cultures d'expectorations subséquentes étaient négatives pour les espèces Aspergillus et Wangiella. associé aux infections fongiques ou à la thérapie au voriconazole Deux ans plus tard, à l'âge des années, le patient est resté en vie, et il n'y avait pas eu d'autres hémoptysies ou d'autres signes de colonisation ou d'infection fongique invasive

L’échec de l’amphotéricine B conventionnelle et liposomale par voie intraveineuse peut s’expliquer par l’échec de la thérapie intraveineuse à obtenir des niveaux intracavitaires adéquats pour réussir à éradiquer les espèces d’Aspergillus dans les aspects centraux de la cavité. Cependant, l’administration de l’itraconazole a échoué. , l’échec des injections intracavitaires d’amphotéricine B peut s’expliquer par des niveaux intracavitaires insuffisants du médicament ou par une durée de traitement insuffisante. Dans le rapport de Ryan et al , l’éradication réussie d’un aspergillome a été réalisée par administration de g de Cependant, notre patiente présentait une hémoptysie légère à modérée après l’instillation, ce qui a provoqué une réticence à administrer d’autres injections intracavitaires. Il était remarquable que notre patiente ait été guérie de son aspergillose avec de l’amphotéricine liposomale. le voriconazole après tout Le voriconazole est un dérivé synthétique de fluconazole de deuxième génération. Il inhibe la déméthylase-α-stérol pour bloquer la biosynthèse des stérols et une croissance soutenue. Il a une bonne activité in vitro contre de nombreux champignons, y compris les espèces Aspergillus . voriconazole avec d’autres antifongiques pour le traitement d’une infection à fumigatus, les CMI sont – mg / L pour le voriconazole et l’amphotéricine B et – mg / L pour l’itraconazole Des études in vitro des effets du voriconazole sur les espèces Aspergillus ont démontré attachement des conidies aux pneumocytes humains, inhibition de la germination des conidies et inhibition de la croissance des hyphes Le voriconazole est relativement bien toléré; Les effets indésirables comprennent des troubles de la vision chez% des receveurs et une augmentation des valeurs du test de la fonction hépatique en% Le voriconazole a été bien toléré chez nos patients, à l’exception d’une augmentation transitoire de la phosphatase alcaline. Les taux sériques avec un% d’absorption normal pour le voriconazole sont de – mg / mL , avec un taux fongistatique sérique prédit de: -: Il s’agit des taux observés pour l’administration intraveineuse du voriconazole, mais pas pour l’administration orale avec le voriconazole administré par voie orale. , l’activité fongistatique contre A fumigatus et l’activité fongicide et fongistatique contre W dermatitidis ont diminué considérablement, ce qui a entraîné une décision de revenir à la thérapie intraveineuse. La diminution des niveaux oraux du médicament était probablement le résultat d’une mauvaise absorption des médicaments gastro-intestinaux, car notre patient avait insuffisance pancréatique exocrine et malabsorption chronique W dermatitidis colonise habituellement L’infection de Wangiella a pu être un facteur pathogène dans l’hémoptysie, mais elle a également été éradiquée avec succès par le voriconazole. La CMI du voriconazole pour les espèces Wangiella est généralement nettement inférieure à la CMI de l’itraconazole [ ], et, chez notre patient, les niveaux fongistatiques et fongicides étaient plus élevés pour les espèces Wangiella que pour les espèces Aspergillus. Le voriconazole était efficace pour le traitement des infections à Aspergillus et WangiellaA notre connaissance, aucune étude n’a évalué l’activité du voriconazole. contre l’aspergillose invasive chez les patients atteints de fibrose kystique; Cependant, plusieurs petites études non-aveugles et non-aveugles du voriconazole ont été réalisées impliquant une aspergillose aiguë chez des hôtes immunodéprimés. Parmi ces patients,% ont démontré une réponse complète et% ont démontré une réponse partielle. Un certain nombre de petits essais ont démontré que traitement par l’itraconazole ou l’amphotéricine B, une réponse complète ou partielle au voriconazole a été observée en% Ces études sur le voriconazole démontrent des taux de réponse comparables, les réponses cliniques étant rapportées en% -%,% -% et% -% Récemment, une vaste étude non comparative réalisée par Denning et al et une étude randomisée par Herbrecht et al ont montré que, pour l’aspergillose pulmonaire invasive, une étude non comparative a été récemment menée sur l’aspergillose. , le traitement par le voriconazole, est plus efficace et a une toxicité plus faible que le traitement par l’amphotéricine B Le voriconazole peut aussi être important. Ce rapport de cas montre que, bien qu’il soit rare, l’aspergillome pulmonaire avec aspergillose invasive peut être une complication sérieuse de la fibrose kystique et que la suspicion clinique doit être élevée pour le diagnostic précoce et l’initiation de la mucoviscidose. traitement antifongique agressif Notre patient a été guéri d’une aspergillose pulmonaire invasive avec un traitement par le voriconazole après l’échec des options thérapeutiques conventionnelles Le voriconazole est un nouveau médicament prometteur pour le traitement de l’aspergillose pulmonaire invasive