Prévention de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine: stratégies pour les cliniciens

La complexité de l’épidémie du virus de l’immunodéficience humaine L’infection au VIH a fait de la création de programmes de prévention efficaces une tâche évolutive et stimulante. La prévention des nouvelles infections par le VIH est un enjeu de plus en plus important. les soins sont reconnus comme un élément clé des futures activités de prévention La prévention de l’infection par le VIH doit aller au-delà du modèle traditionnel de santé publique pour devenir un site de soins cliniques. créer une base pour des activités liées à la prévention Cependant, l’expertise et l’énergie que les cliniciens consacrent actuellement au diagnostic et au traitement dépassent de loin celle de la prévention. Nous passons en revue les détails et les efficacités des efforts de prévention spécifiques pertinents dans la pratique clinique. recommandations en ce qui concerne les moyens les plus simples et les plus efficaces d’intégrer les conseils comportementaux et les interventions médicales en tant qu’outils de prévention dans la pratique clinique

Les rapports de la Conférence internationale sur le SIDA de Barcelone (Espagne) prévoient qu’en l’absence d’un effort de prévention accru, il y aura un million de nouvelles infections par le VIH. On estime qu’un million de ces infections pourraient être évitées grâce au développement des stratégies de prévention existantes. Par exemple, les pays des États-Unis indiquent que la prévention fonctionne Bien que la majeure partie de notre expérience concerne la population séronégative pour le VIH, des stratégies plus récentes ont déplacé l’attention vers le VIH. population séropositive Particulièrement préoccupante et centrée sur la population de patients VIH-séropositifs dans le cadre de soins cliniques Ce sont ces patients qui peuvent recevoir un traitement antirétroviral ARV et présentant des comportements à haut risque et qui ont donc le potentiel de transmettre à la fois virus sensible aux médicaments et résistant aux médicaments Cette revue résumera l’expérience, à ce jour, sur la prévention du VIH. dans le cadre des soins cliniques et sur la façon dont nous pouvons utiliser cette expérience pour mieux intégrer la prévention dans notre tableau de pratique

Table View largeTélécharger une diapositiveStratégies pour les cliniciensTable View largeTélécharger une diapositiveStratégies pour les cliniciens

Comportements à risque

Bien que des millions de personnes aient un risque comportemental de contracter le VIH, la transmission ne peut se produire que chez les personnes actuellement infectées par le VIH. Une minorité substantielle de personnes infectées par le VIH continuent à adopter des comportements sexuels à risque et à haut risque. les chiffres varient grandement selon les populations, des comportements à risque ont été documentés chez tous les sous-groupes de personnes infectées par le VIH: utilisateurs de drogues injectables, hommes et femmes hétérosexuels et hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes HSH Les études antérieures portant sur les HSH ont révélé que les comportements à risque peuvent augmenter si les patients recevant un traitement antirétroviral ont un comportement à risque élevé chez les HSH , tous les groupes de patients infectés par le VIH, y compris les UDI et les hommes hétérosexuels. subjectivement amélioré les sentiments de bien-être ou de croire qu’une charge indétectable de virus indique qu’il est sûr de s’engager dans un comportement à haut risque r Les tendances dans les comportements à risque et leurs relations avec les antirétroviraux peuvent différer chez les UDI ou hétérosexuels séropositifs, qui peuvent avoir des antécédents culturels différents et des niveaux d’éducation variés et, par conséquent, des perceptions potentiellement différentes de la façon dont ART peut influer sur le risque. de transmettre le VIH

Transmission du VIH pharmacorésistant

La transmission du VIH pharmacorésistant a été bien documentée parmi tous les groupes de patients, y compris les HSH, les UDI, les hétérosexuels, les nourrissons et les travailleurs de la santé Un récent rapport de Little et al a montré une augmentation marquée de la prévalence génotypique primaire. Le pourcentage et la résistance phénotypique chez les patients ayant eu une séroconversion au cours des mois précédant l’étude, comparativement à la prévalence de la prévalence de la pharmacorésistance chez les patients atteints d’une infection chronique par le VIH à l’ère de la multithérapie antirétrovirale, ont été récemment rapportés. étude a indiqué un% de prévalence de résistance aux médicaments chez les patients recevant un traitement antirétroviral Ceci est particulièrement préoccupant en ce qui concerne la prévention de l’infection par le VIH, car ce groupe de patients est capable de transmettre un virus pharmacorésistant aux personnes non infectées.

Prévention dans le cadre des soins cliniques

Counselling comportemental

l’intervention peut être efficace pour réduire les comportements à risque de transmission du VIH chez les patients infectés par le VIH recevant des soins cliniques et que l’intervention semble avoir un impact significatif sur l’assistance aux individus pour ne pas courir de risque Nous recommandons donc le conseil comportemental comme outil de prévention. Les cliniques indiquent que les patients veulent discuter de questions telles que la prévention du VIH et du sexe avec leur clinicien et qu’ils s’attendent réellement à ce que ces discussions aient lieu. Créer une atmosphère confortable, sans porter de jugement Le patient peut discuter de ces questions pour que le clinicien et le patient puissent comprendre et apprendre les meilleures stratégies de prévention du VIH pour chaque patient. Conseil interactif ou entrevues motivationnellesLe contenu et la durée du counseling nécessaire pour réaliser un changement significatif dans les comportements à risque un iss évolutif Les stratégies axées sur le changement de comportement ont évolué au fil du temps grâce à diverses tactiques, allant d’une approche didactique à l’approche interactive plus récente. La technique d’entrevue motivationnelle peut aider le patient à discuter de son comportement et à participer à la prise de décision. processus de prise en charge Il encourage les patients à décrire leurs comportements et à développer leurs propres solutions. Il peut ouvrir la porte à des discussions productives et utiliser les points forts et les points de vue des patients pour les aider à adopter des comportements plus sûrs. Il est difficile de concevoir une seule intervention efficace à utiliser dans le cadre des soins cliniques Reconnaître les besoins spécifiques de chaque patient est essentiel pour formuler un plan de prévention Bien que certains patients puissent ne pas adopter de comportements à risque, cela peut changer au fil du temps, et il doit être évalué à chaque visite Chaque clinicien doit prendre en compte Ount ce qu’il sait sur un patient individuel, à la fois d’un point de vue comportemental et biologique La technique d’interview motivationnelle est utile dans la mesure où elle peut être appliquée et adaptée aux besoins d’un patient particulier. Le recours à la toxicomanie est souvent difficile pour les cliniciens. Cependant, certaines techniques peuvent être utilisées pour surmonter cette barrière. L’utilisation de phrases scriptées est utilisée dans le projet Options. Certains cliniciens trouvent utile d’avoir une conversation scénarisée pour amorcer la discussion. en servant de rappel au clinicien et en offrant un moyen au clinicien de se sentir plus à l’aise pour introduire ces problèmes. En outre, il peut aider à fournir le moyen le plus sensible de délivrer des messages. Orientation vers un butIl est important que les patients aient un sens concret ce qu’ils peuvent faire au niveau individuel pour prévenir la propagation de la maladie VIH Ensemble avec clin Par exemple, un patient peut accepter d’utiliser des préservatifs de manière cohérente ou accepter de toujours informer les partenaires de son statut sérologique. En plus de la prescription thérapeutique traditionnelle qui clôture chaque rencontre clinique, une tactique utilisée dans le Projet Options consiste à remettre à chaque patient une «prescription de prévention» avec son objectif individuel de prévention de la propagation de l’infection par le VIH. Sessions répétéesLes études ont montré que, bien que les messages de prévention puissent faire partie Les messages de prévention doivent être distribués de manière répétée pour être efficaces. En outre, les comportements des patients changent au fil du temps en fonction de l’évolution de la maladie et des situations sociales, ce qui souligne l’importance d’adapter les messages de prévention. à un moment donné Il n’y a pas d’urgence à des messages de prévention; Plus important encore, il est nécessaire de distribuer régulièrement ces messages dans le cadre de chaque rencontre clinique. Par exemple, on peut demander à un patient: «Maintenant que nous avons fini de discuter de vos médicaments, j’aimerais vous poser quelques questions au sujet de votre Comportements liés au sexe et à la drogue Quels sont les comportements auxquels vous participez maintenant Vous sentiriez-vous à l’aise de les discuter Pouvez-vous penser à quelque chose que vous aimeriez changer à propos de ces comportements, et quel intérêt pourriez-vous avoir pour les changer Comment pourriez-vous réduire le risques du comportement sexuel et de l’usage de drogues »Ou on peut demander au patient:« Dans quelle mesure est-ce important de réduire le comportement à risque à une échelle de, et dans quelle mesure êtes-vous capable de le faire sur une échelle de des questions qui permettent aux cliniciens d’attirer les patients et de les encourager à diriger la discussion. Ils sont les mieux informés sur les détails de leur comportement et, avec l’aide de réfléchir, ils arrivent souvent à wn solutions

Interventions médicales

En plus du counselling comportemental, les interventions médicales traditionnelles, y compris l’administration de HAART, l’administration de prophylaxie post-exposition PEP, la promotion de l’observance thérapeutique et le diagnostic et le traitement des MST sont des éléments essentiels de l’ARM. , infectiosité et probabilité de transmission du VIH , fonctionnant théoriquement à la fois comme une modalité de traitement et comme un outil préventif. L’impact de la TAR sur la réduction du risque de transmission du VIH a été démontré dans la prévention de la mère à l’enfant. Il résulte de cette expérience que le traitement antirétroviral pourrait également être bénéfique pour réduire la probabilité de transmission du VIH par transmission sexuelle et sanguine. Bien que la politique des Centers for Disease Control des États-Unis préconise l’utilisation du TAR pour la PEP après une exposition professionnelle au VIH , la principale preuve de l’efficacité de la PPE dans la prévention la transmission sexuelle du VIH provient d’études animales et d’extrapolation de données sur l’exposition professionnelle , et la stratégie n’a pas encore prouvé son efficacité. ART et PPE sont actuellement des domaines d’intérêt et de bénéfice potentiel en matière de prévention de la transmission du VIH; Cependant, tous deux attendent d’être étudiés avant d’être utilisés comme mesures préventives. L’adhésion à la thérapie L’adhésion est un comportement clinique complexe avec un large éventail de déterminants L’adhésion au HAART est de plus en plus reconnue comme un facteur majeur influençant les résultats biologiques et thérapeutiques. , ainsi qu’un puissant prédicteur indépendant de la suppression virologique Un manque d’adhérence peut entraîner une augmentation de la charge virale et la sélection et la transmission subséquentes de souches pharmacorésistantes du VIH aux partenaires sexuels et toxicomanesWilson et al. Ils ont constaté que les taux plus faibles d’observance étaient associés à l’âge plus jeune, à la consommation active de drogues, à la charge virale détectable et à la baisse de la qualité de vie. L’association entre les taux d’observance risque d’utilisation inconsistante du préservatif chez les femmes sexuellement actives. Ainsi, l’observance du traitement antirétroviral est particulièrement Les interventions appuyées par un clinicien pour maintenir et améliorer les niveaux élevés d’observance thérapeutique doivent faire partie intégrante des soins aux patients et de la prévention du VIH. Dépistage, diagnostic et traitement des MST La population de patients à risque d’infection par le VIH est Les MST ulcéreuses et non ulcéreuses peuvent en réalité favoriser la transmission du VIH en augmentant la sensibilité à l’infection par le VIH dans la population séronégative et en augmentant l’infectiosité du VIH dans la population séropositive. On estime que les personnes infectées par les MST sont au moins Les MST qui causent des ulcérations génitales, comme la syphilis, l’herpès et le chancre mou, provoquent des fractures de la muqueuse des voies génitales ou de la peau, créant ainsi une porte d’entrée pour le VIH. Les MTS non ulcératives, par exemple la chlamydia, la gonorrhée et la trichomonase, peuvent également augmenter la susceptibilité. En outre, les individus infectés par le VIH qui sont co-infectés par d’autres MST sont plus susceptibles d’avoir des titres de virus plus élevés dans leurs sécrétions génitales, contribuant ainsi à augmenter la concentration de cellules dans les sécrétions génitales. En ce qui concerne la prévention de l’infection par le VIH, il a été démontré au niveau individuel et communautaire que le traitement des MST peut entraîner une diminution des taux de transmission du VIH aérobie. Des études ont montré que le traitement des MST chez les personnes infectées par le VIH diminue à la fois la quantité et la fréquence de l’excrétion du VIH. Les cliniciens peuvent donc réduire considérablement la transmission du VIH chez leurs patients par un dépistage et un traitement agressifs et systématiques. Au niveau de la communauté, il existe des preuves à l’appui de cette étude. Les études de Mwanza et Rakai en Afrique ont été évaluées. Les résultats de ces essais indiquent que les interventions en cours visant à améliorer l’accès à des services de traitement des MST efficaces chez les personnes symptomatiques réduisent la transmission du VIH et sont susceptibles d’être plus efficaces que les interventions intermittentes au moyen de telles interventions. stratégies comme traitement de masse périodique

Initiative de santé publique

La collaboration avec les efforts de santé publique existants demeure un aspect critique pour les cliniciens dans l’approche multifactorielle de la prévention de l’infection par le VIH. Ces efforts comprennent la distribution de préservatifs et d’aiguilles propres; l’utilisation d’affiches, de fiches d’information et de brochures sur la prévention du VIH, qui peuvent être distribuées dans les cliniques; des programmes pour aider les patients avec des conseils et des notifications de partenaires; et les services d’aiguillage au-delà du milieu clinique pour le traitement de la toxicomanie, le traitement psychiatrique et d’autres services liés au comportement à risque

Conclusions

Le contexte de soins cliniques est un lieu idéal pour la mise en œuvre des pratiques de prévention, compte tenu de la nature chronique de la maladie, de la nécessité de visites multiples dans le temps et de la relation étroite patient-prestataire. et incorporés dans notre pratique clinique de manière simple et efficace Un counseling comportemental qui est favorable, interactif, orienté vers un but, et individualisé devrait être administré à chaque rencontre clinique, avec des phrases scriptées utilisées au besoin HAART et PEP devraient être administrés comme recommandé par lignes directrices actuelles, dans le but à la fois de traiter la maladie VIH et de prévenir la propagation de la maladie aux personnes non infectéesPromotion de l’observance, conseil de réduction des risques, dépistage des MST, diagnostic et traitement doivent tous être des éléments routiniers et intégrés des soins aux patients et, ainsi, la pratique de prévention des cliniciens La mise en place de services de conseil comportemental et de prévention de la transmission du VIH dans le cadre des soins cliniques aux efforts actuels de prévention en santé publique est la prochaine étape logique de nos efforts de prévention et de nos efforts pour endiguer l’épidémie de VIH |

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