Présentation clinique et prise en charge médicale de la mélioïdose chez les enfants: Une étude prospective sur le territoire nordique de l’Australie et revue de la littérature

La mélioïdose est moins fréquente chez les enfants et la plupart n’ont aucun facteur de risque de maladie La mélioïdose cutanée primitive est la forme de présentation la plus fréquente La neuromélioïdose peut entraîner une invalidité résiduelle grave Une ligne directrice résumant l’approche du diagnostic et de la prise en charge est présentée

Contexte La mélioïdose est moins fréquente chez les enfants que chez les adultes Le spectre clinique de la maladie varie considérablement d’un groupe à l’autre. Les directives thérapeutiques sont actuellement basées sur des études chez l’adulte, et une révision des directives existantes est nécessaire pour suivre une thérapie pédiatrique spécifique. L’épidémiologie et le spectre clinique de la maladie chez les enfants âgés de ≤ ans ont été analysés et comparés aux données adultes. Résultats: Quarante-cinq patients pédiatriques ont été identifiés, ce qui représente% du nombre total de cas de mélioïdose sur plusieurs années. aucun facteur de risque reconnu de mélioïdose, et% présenté pendant la saison des pluies La mélioïdose cutanée primitive était la plus fréquente chez les enfants% vs%; P & lt; , alors que la pneumonie prédominait chez les adultes% vs%; P & lt; La bactériémie était moins fréquente chez les enfants que chez les adultes% vs%; P & lt; L’encéphalite du tronc cérébral est survenue chez des enfants sans facteurs de risque Les enfants étaient plus susceptibles de déclarer un événement d’inoculation%; P & lt; Il n’y avait pas de différence de mortalité entre les groupes P =, les enfants mourant%; Conclusion: La mélioïdose pédiatrique se manifeste habituellement par une maladie cutanée localisée chez des hôtes immunocompétents. La maladie peut être mortelle, en particulier chez les personnes présentant des facteurs de risque de maladie. La mélioïdose avec encéphalomyélite peut entraîner une invalidité résiduelle grave Un diagnostic rapide nécessite un indice élevé de suspicion clinique dans les zones endémiques

mélioïdose, pédiatrique, Burkholderia pseudomallei, neuromelioïdose, mélioïdose cutanéeMelioïdose est une maladie infectieuse tropicale des humains et des animaux due à une infection par la bactérie Gram négatif Burkholderia pseudomallei Cet organisme réside dans le sol et l’eau La transmission se produit principalement par inoculation percutanée et inhalation Moins souvent, verticale l’acquisition nosocomiale, la transmission au personnel de laboratoire, ou l’ingestion peut se produire par l’intermédiaire du lait maternel infecté par mastite Une étude cas-témoin appariée récente de Thaïlande a suggéré que l’ingestion de B pseudomallei des approvisionnements d’eau domestique non chlorés et d’autres sources d’eau L’infection dans les régions endémiques est principalement saisonnière, avec environ% de cas survenant pendant la saison des pluies novembre-avril dans le Territoire du Nord, Australie L’Australie du Nord et l’Asie du Sud-Est sont reconnues comme des points chauds endémiques ont également été reporte d en Inde; Chine et Taïwan; Les emplacements de l’océan Indien tels que Maurice; les Amériques; et Afrique L’exposition à B pseudomallei entraîne le plus souvent une maladie subclinique avec ou sans séroconversion Dans le nord-est de la Thaïlande, des études sérologiques suggèrent que l’exposition par anticorps entraîne une infection clinique dans cette région . infection cutanée à la septicémie écrasante et la mort La période d’incubation varie de jours à jours, jours pour les présentations aiguës La grande majorité des cas présentent une maladie aiguë, bien que les symptômes de la maladie chronique présentent & gt; La mélioïdose survient jusqu’à des années après l’infection initiale Historiquement, la mélioïdose pédiatrique représente% -% du nombre total de cas dans les régions endémiques cancer du rein. [,,] Néanmoins, des groupes de cas chez les enfants ont été les événements sentinelles pour démasquer la présence de mélioïdose dans des endroits reculés de Papouasie Nouvelle Guinée et du Brésil L’Hôpital Royal Darwin est un établissement de soins tertiaires situé dans les régions tropicales. « Top End » du Territoire du Nord Il dessert une zone de km et une population de ≤ ans Environ Environ% de la population réside à Darwin, et% de la population est Indigène Tous les cas confirmés de mélioïdose dans le Top End depuis ont été enregistré prospectivement Les premiers cas pédiatriques ont déjà été décrits , et les résultats de l’étude prospective de Darwin ont été rapportés ailleurs Nous présentons maintenant Résultats cumulés sur plusieurs années chez les patients pédiatriques Nos objectifs étaient de comparer l’épidémiologie et le spectre clinique de la maladie chez les enfants avec des adultes et de résumer notre approche de la prise en charge des patients pédiatriques soupçonnés de mélioïdose

Méthodes

Les cas de mélioïdose confirmés par culture ont été identifiés dans la base de données Darwin Prospective Melioidosis Study d’octobre à septembre. L’approbation de l’étude a été obtenue auprès du Comité d’éthique de la recherche humaine du département de la santé du Territoire du Nord et de l’école Menzies de Heath Research. Non / Les patients ont été pris en charge en collaboration avec le département des maladies infectieuses de l’hôpital Royal Darwin. Les enfants ont été classés comme étant âgés de ≤ ans. La mélioïdose chronique a été définie comme les symptômes présents pour & gt; Le choc septique était défini par la présence d’hypotension avec dysfonctionnement de l’organe qui ne répondait pas au remplacement du liquide L’exposition récréative potentielle était définie par un contact avec la terre ou l’eau. Les définitions de l’Organisation mondiale de la santé ont été utilisées pour définir les enfants âgés de ≤ ans qui présentaient une insuffisance pondérale modérée ou grave chez les enfants âgés de & gt; années, poids & quotient percentile a été utilisé pour définir ceux au moins modérément insuffisance pondérale L’analyse statistique a été effectuée en utilisant la version de Stata Le test de was a été utilisé pour l’analyse catégorique et les valeurs de P & lt; ont été considérés comme significatifs

RÉSULTATS

collecte, qui a nécessité une intubation pendant plusieurs jours. Sa bactériémie a persisté pendant plusieurs jours après son lavage articulaire final malgré un traitement par méropénem intraveineux. L’échocardiographie était normale. Elle n’avait aucun facteur de risque connu de mélioïdose et aucune immunodéficience n’a été découverte. , mort à l’arrivée à l’hôpital, et l’autre sont décédés dans les heures suivant la présentation Tableau Foyers d’infection dans les cas de mélioïdose pédiatrique, – Diagnostic principal Non% de tous les cas Pneumonie bactérienne fatale Arthrite septique / ostéomyélite Total Non bactériémique Abcès cutané Abcès des tissus mous Pneumonie Encéphalomyélite Ostéomyélite Otite externe Colonisation pulmonaire Total Foyer secondaire / Abcès d’organe interne Pneumonie secondaire Abcès cutanés Arthrite septique Infection du cerveau secondaire Gastrostomie endoscopique percutanée ite infection Abcès des tissus mous Total chez les patients Diagnostic principal Non% de tous les cas bactériémiques Pneumonie mortelle Arthrite septique / ostéomyélite Total Non bactériémique Abcès cutané Abcès des tissus mous Pneumonie Encéphalomyélite Ostéomyélite Otite externe Colonie pulmonaire Total Foyer secondaire / abcès des organes internes Pneumonie secondaire Abcès cutanés Arthrite septique Secondaire Infection du cerveau Infection du site de gastrostomie endoscopique percutanée Abcès des tissus mous Totalc chez les patients a Un autre cas mortel n’a pas eu de hémocultures voir textb Après le diagnostic principal Un patient a eu des foyers secondaires de maladieIl y avait des cas de mélioïdose neurologique primaire chez les enfants sans facteurs de risque: a âgé de 1 an avec une encéphalite primaire du tronc cérébral, une faiblesse bulbaire et des quadripares flasques est associée à une culture négative du LCR dans le liquide céphalo-rachidien, mais à une culture positive de la gorge / expectoration et à une quadriparésie résiduelle persistante; un an avec une encéphalite du tronc cérébral et une paralysie du septième nerf gauche qui n’ont pas recueilli de CSF mais qui ont produit une culture positive à partir d’un furoncle de cuir chevelu; Les derniers cas ont eu une résolution quasi-complète des symptômes à la sortie. Vingt-deux enfants ont reçu un traitement d’induction standard par ceftazidime ou méropénem par voie intraveineuse pendant un minimum de jours, suivi d’un traitement d’éradication avec un traitement par érythème. triméthoprime-sulfaméthoxazole oral TMX-SMP prescrit depuis des mois Dix enfants ont reçu la ceftazidime intraveineuse initiale ou le méropénem mais pour une durée de & lt; Cinq enfants ont reçu des traitements antibiotiques alternatifs tels que ceftazidime / doxycycline n = ou ceftriaxone n = Quatre enfants atteints de maladie cutanée localisée ont reçu des mois de traitement oral seul, avec traitement ultérieur et sans rechute Quatre enfants n’ont pas reçu d’antibiotiques avec une activité spécifique de B pseudomallei Les autres enfants non traités avaient une maladie cutanée primaire avec cicatrisation spontanée de petites plaies cutanées positives pour la culture de B pseudomallei Au moins les enfants% avaient reçu des antibiotiques antérieurs sans couverture spécifique de mélioïdose, comme la pénicilline, la flucloxacilline ou les céphalosporines buccales. la durée du séjour à l’hôpital était de plusieurs jours, – joursSeize enfants ont rapporté des effets indésirables liés au traitement. Ils comprenaient: myélosuppression TMX-SMP =, méropénem =, ceftazidime =, rash TMX-SMP =, ceftazidime =, vomissements TMX-SMP = et fièvre médicamenteuse chez l’enfant, attribué à ceftazidimeOne enfant avec kystique f Le génotypage a montré que les souches de B pseudomallei étaient génétiquement distinctes, ce qui est cohérent avec la réinfection Il y avait un cas de mélioïdose récidivante chez un garçon autochtone auparavant en bonne santé qui avait présenté des mois après la fin des jours de Ceftazidime / mois de doxycycline pour une pneumonie non bactériémique Il a présenté une pneumonie et a répondu au traitement par des jours de ceftazidime / mois de TMX-SMP Génotypage des isolats identiques confirmés La doxycycline a été utilisée initialement en raison d’une résistance incorrectement attribuée à l’isolat primaire à TMX-SMP. La durée médiane du suivi chez les enfants était de mois, mois Sept enfants ont été perdus de vue, y compris de l’état inter-États et sont retournés outre-merIl y avait des différences frappantes entre n = adulte et n = cohortes pédiatriques Les enfants étaient plus susceptibles de rapporter un événement inoculant entraînant une maladie% vs%; P & lt; La mélioïdose cutanée primaire était plus fréquente chez les enfants% vs%; P & lt; La pneumonie était le diagnostic principal le plus fréquent chez les adultes% vs% chez les enfants; P & lt; La présence de bactériémie était significativement plus faible chez les enfants% vs%; P & lt; , et moins d’enfants ont dû être admis en soins intensifs% vs%, P = Il n’y avait pas de différence statistique de mortalité entre les enfants et les adultes% vs%; P = Il n’y avait pas non plus de différences entre le sexe, l’origine ethnique ou la présentation saisonnière

DISCUSSION

Tableau de la thérapie intraveineuse prolongée – des semaines sont accordées aux personnes atteintes de pneumonie étendue, de mélioïdose neurologique, d’ostéomyélite, d’arthrite septique ou d’autres infections profondes. Les patients admis en soins intensifs reçoivent G -CSF, sauf contre-indications La thérapie d’éradication comprend TMX-SMP + acide folique par voie orale pendant encore quelques mois En Thaïlande, l’amoxicilline-clavulanate est fréquemment utilisé comme alternative au TMX-SMP pour la phase d’éradication chez les enfants Investigations et traitement de la mélioïdose pédiatrique à l’hôpital royal Darwin Investigationsa CXR Échographie abdominale et pelvienne Cultures de sang Culture urinaire Gorge et écouvillonnages rectaux Expectorations pour la culture si possibleb Écouvillons de la plaie le cas échéantb Envisager des écouvillonnages nasaux pour les personnes atteintes de maladie neurologiqueb Mélioïdose Traitement Maladie disséminée Ini traitement intensif: ceftazidime mg / kg jusqu’à g IV toutes les h pendant au moins d ou méropénem mg / kg jusqu’à g IV toutes les h pour au moins dc Éradication: triméthoprime sulfaméthoxazole mg / kg jusqu’à mg par voie orale chaque h pendant au moins mod plus acide folique mg / kg jusqu’à mg par voie orale, par jour pendant au moins mo Maladies localisées Trimethoprim sulfamethoxazole mg / kg jusqu’à mg par voie orale tous les h pour mod plus l’acide folique mg / kg jusqu’à mg par voie orale, par jour Investigationsa CXR Abdominale et échographie pelvienne cultures de sang culture urinaire gorge et écouvillons rectauxb crachats pour la culture si possibleb écouvillonnage des plaies le cas échéantb envisager des écouvillonnages nasaux pour les personnes atteintes de maladie neurologiqueb mélioïdose sérologie maladie disséminée traitement intensif initial: ceftazidime mg / kg jusqu’à g IV toutes les moins d ou méropénem mg / kg jusqu’à g IV toutes les h pour au moins dc Éradication: triméthoprime sulfaméthoxazole mg / kg jusqu’à mg par voie orale tous les h pendant au moins mod plus acide folique mg / kg jusqu’à mg par voie orale, par jour pendant au moins mo Maladies localisées Triméthoprime sulfaméthoxazole mg / kg jusqu’à mg par voie orale tous les h pour mod plus acide folique mg / kg jusqu’à mg par voie orale, tous les jours pour mo Abréviations: CXR, radiographie thoracique; IV, intravenousa Pour tous les enfants, quelle que soit leur présentation, pour exclure les foyers focalisés collectés et / ou directement plaqués sur le bouillon sélectif / agarc de Ashdown Première ligne pour la mélioïdose neurologique, avec une dose doublée en mg / kg jusqu’à g IV toutes les heures Trimethoprim sulfamethoxazole dose pour les enfants et les adultes & gt; kg est mg par voie orale chaque fois qu’il fournit l’absence de facteurs de risque pour la maladie, et l’exclusion des foyers disséminés, y compris l’implication des ganglions lymphatiques.Les séries de cas récents soutiennent l’utilisation de la thérapie orale seule pour la mélioïdose cutanée localisée. La maladie rapportée dans la littérature a été traitée avec succès par thérapie orale sans rechute Celle des patients de notre série avait une résolution de mélioïdose cutanée confirmée par culture sans traitement spécifique est une observation importante qui reflète un aspect mal compris de l’histoire naturelle de l’infection avec B pseudomallei Un des défauts de notre étude, cependant, était que les enfants ont été perdus de vue. Au Royal Darwin Hospital, nous considérons une thérapie orale avec TMX-SMP à haute dose pour les patients atteints de maladie cutanée localisée, à condition qu’il n’y ait pas de sous-jacente. facteurs de risque et que la dissémination ou l’infection à d’autres sites, y compris l’atteinte des ganglions lymphatiques, s ont été exclus Nos doses recommandées pour le TMX-SMP ont récemment été abaissées en raison des taux élevés d’effets indésirables associés. Tableau présente notre approche suggérée pour la prise en charge des enfants atteints de mélioïdose Tous les enfants sont étudiés, indépendamment de leur présentation, pour exclure d’autres foyers Notamment, plus de la moitié des patients avec des foyers intra-abdominaux ne ressentent pas de douleur abdominale Un résultat positif à la gorge / à l’expectoration est considéré comme révélateur d’une atteinte pulmonaire, même en présence d’une radiographie thoracique normale. La reconnaissance de cette infection est difficile Alors que la plupart des cas en Australie impliquent une maladie cutanée localisée chez l’hôte immunocompétent, une septicémie sévère et la mort peut survenir, en particulier chez les patients présentant un risque prédisposant. facteurs La mélioïdose encéphalomyélite est un syndrome d’agent pathogène peu clair Les néonates représentent un groupe spécifique à haut risque Un diagnostic et un traitement rapides nécessitent un indice élevé de suspicion clinique dans les zones endémiques, des cultures diagnostiques appropriées. et une participation précoce des spécialistes chez les personnes atteintes d’une maladie grave

Remarques

Remerciements Nous remercions nos collègues cliniques des départements de pédiatrie, maladies infectieuses, urgences et soins intensifs de l’hôpital Royal Darwin et nos collègues du laboratoire de microbiologie du service de pathologie de l’hôpital Royal Darwin pour leur soutien et leur expertise dans le diagnostic et la gestion du Les auteurs de cette étude ont été soutenus par les numéros de subvention du Conseil national de la recherche médicale et médicale de l’Australie et les conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués