Hépatite B pendant la grossesse

L’infection chronique par le virus de l’hépatite B du VHB est estimée affecter & gt; La TME du VHB reste une source importante de cas d’infection par le VHB Les obstacles actuels à l’éradication des infections à VHB par la TME incluent la sous-utilisation de l’immunoprophylaxie avec la vaccination contre l’hépatite B et l’immunoglobuline de l’hépatite B dans certaines régions endémiques ainsi que l’échec de l’immunoprophylaxie

hépatite B, grossesse, transmission périnatale, vaccination HBIGLe risque d’infection chronique par le virus de l’hépatite B VHB est fortement lié à l’âge d’exposition Le risque d’infection chronique après exposition varie d’environ% chez les nourrissons à% chez les tout-petits et les jeunes enfants % chez les adultes Transmission mère-enfant Les taux de MTCT varient également significativement en fonction de l’antigène de l’hépatite B de la mère HBeAg status% -% taux de transmission pour les mères HBeAg positives vs% -% pour les mères HBeAg négatives Immunoprophylaxie active-passive standard l’immunoglobuline contre l’hépatite B HBIG et l’hépatite B administrées immédiatement après la naissance en quelques heures aux nourrissons de l’antigène de surface de l’hépatite B, puis des doses supplémentaires de vaccin en moins de mois empêchent la transmission dans environ La littérature publiée démontre que l’immunoprophylaxie active-passive échoue à prévenir la transmission du VHB Les causes postulées de l’échec de l’immunoprophylaxie comprennent des taux élevés de virémie maternelle, d’infection intra-utérine ou de mutations de la protéine de surface du VHB Il reste donc un besoin clinique d’identifier toutes les causes de l’immunoprophylaxie. échec et de déterminer des moyens sûrs et efficaces de réduire les taux de TME

TRANSMISSION DU VHB ET ADN

Dans une vaste étude cas-témoins nichée sur des femmes HBsAg-positives à Taïwan, des taux élevés d’ADN du VHB ≥ ng / mL ou environ × copies / mL dans l’AgHBe les femmes -positives étaient associées à un rapport de cotes de l’infection chronique chez les nourrissons par rapport aux femmes ayant l’ADN du VHB & lt; ng / mL × copies / mL Même à l’ère de l’immunoprophylaxie, la virémie reste un prédicteur important de la TME Dans une étude portant sur des bébés nés de femmes HBsAg-positives, Wiseman et al ont trouvé le taux d’échec de l’immunoprophylaxie La littérature récente fournit également des données utiles pour stratifier le risque de risque de TME et l’échec de l’immunoprophylaxie en fonction des différents seuils d’ADN du VHB maternel. Ces données suggèrent que les niveaux d’ADN du VHB de l’ADN du VHB – les copies de journal / mL annoncent un% de risque de transmission, – log copies / mL un% de risque de transmission, et ≥ copies de journal / mL dans la mère un% de risque de TME de VHB

TRANSMISSION DU VHB ET MODE DE LIVRAISON

Des données anciennes évaluant le taux de TME chez les nourrissons nés par césarienne vs accouchement par voie vaginale n’ont pas montré de différence significative dans l’infection néonatale à VHB L’avis d’experts a suggéré qu’il n’y avait pas suffisamment de données pour recommander des changements chez les femmes infectées par le VHB. Certaines données plus récentes appuient la reconsidération de l’accouchement par césarienne élective pour réduire la TME, y compris une méta-analyse suggérant une réduction du risque absolu en% par rapport à l’immunoprophylaxie seule. Cependant, d’autres études ne signalent aucun bénéfice pour l’accouchement par césarienne élective. Les mères HBsAg positives de, à qui ont toutes reçu une immunoprophylaxie appropriée à la naissance, ont rapporté des taux de TME de% avec une césarienne élective comparé au% avec l’accouchement vaginal et% avec une césarienne urgente P & lt; Lorsque les mères de cette étude étaient stratifiées en fonction de l’ADN du VHB, chez celles qui avaient un faible taux d’ADN du VHB & lt; copies / ml, la modalité de distribution n’a pas eu d’impact sur la TME. Ceci suggère un rôle potentiel pour l’accouchement par césarienne élective chez les femmes ayant l’ADN du VHB & gt; copies / mL Cependant, avant que des recommandations définitives puissent être faites, des études de validation sont nécessaires pour déterminer l’innocuité relative et l’efficacité de l’accouchement césarien électif et de l’immunoprophylaxie contre l’immunoprophylaxie seule pour réduire la TME sans compromettre les résultats fœtaux

TRAITEMENT DU VHB POUR PRÉVENIR LA TRANSMISSION

Un nombre croissant de publications appuient la sécurité et l’efficacité du traitement antiviral instauré en fin de grossesse pour la réduction de la TME chez les femmes présentant le risque le plus élevé d’échec de l’immunoprophylaxie. Han a mené un essai prospectif et ouvert sur des femmes âgées de plus de 10 ans qui étaient positives pour l’AgHBe avec l’ADN du VHB. Le groupe témoin était composé de femmes ayant accepté de participer à l’essai mais ayant refusé un traitement antiviral. Tous les nourrissons ont reçu une immunoprophylaxie appropriée. Charge virale moyenne à l’inscription Le taux de TME rapporté était de% avec le traitement par telbivudine comparé au% sans traitement antiviral. Un nourrisson dans chaque groupe avait un faible poids à la naissance. Aucune anomalie congénitale n’a été identifiée Dans une étude similaire, Han et ses collègues ont comparé des femmes ayant un HBV HBeAg-positif à des charges virales & gt; Le taux d’échec de l’immunoprophylaxie dans cette étude était de% avec le traitement par telbivudine comparé au% chez les témoins, sans différence significative dans l’événement indésirable évalue aux semaines post-partum

Options de traitement du tableau pour le virus de l’hépatite B pendant la grossesse Antiviral Agent FDA Grossesse Catégorie Défauts / Naissance vivante lorsqu’elle est exposée pendant le premier trimestre,% non / aucun défaut / naissance vivante lorsqu’elle est exposée pendant le deuxième / troisième trimestre,% non / non Avantages / Inconvénients Grossesse Adéfovir C / / Non recommandé Entécavir C / / Non recommandé Lamivudine C / / Données de sécurité humaine étenduesNon un agent de première ligne préféré dans les directives de traitementAssocié avec des taux élevés de résistance antivirale Telbivudine B / / Données de sécurité humaines positives; Données sur la sécurité humaine, classe de grossesse B Agent antiviral FDA Catégorie de grossesse Défauts / naissances vivantes lorsqu’elles sont exposées au cours du premier trimestre,% non / aucun défaut / phase vivante Classe de grossesse Moins de données que la lamivudine ou le TDFNon un agent de première ligne préféré dans les directives de traitement Naissance lors de la deuxième / troisième trimestre,% non / Non Avantages / Inconvénients de l’utilisation pendant la grossesse Adéfovir C / / Non recommandé Entécavir C / / Non recommandé Lamivudine C / / Données de sécurité humaine étenduesNon un agent de première intention dans les directives de traitementAssociated with taux élevé de résistance aux antiviraux Telbivudine B / / Données positives sur la sécurité humaine; données sur la grossesse, données sur la sécurité des personnes, classe de grossesse B Abréviations: FDA, Food and Drug Administration des États-Unis; TDF, fumarate de ténofovir disoproxil Source: Comité directeur du registre des grossesses antirétrovirales Registre des grossesses antirétrovirales Rapport intérimaire international de janvier à juillet Wilmington, NC: Centre de coordination des registres, disponible sur: http: // wwwapregistrycom / forms / interim_reportpdf Consulté en février d’Australie, les femmes avec l’ADN du VHB & gt; log UI / mL commençant le traitement par le ténofovir dipivoxil à la gestation de la semaine ont été comparés aux femmes n = traités par la lamivudine et les témoins historiques non traités n = La transmission périnatale a été réduite à% et% dans les cohortes de lamivudine et de ténofovir. Bien que certaines études aient suggéré un profil d’innocuité favorable pour le traitement antiviral, même au cours des premier et deuxième trimestres de la grossesse, lorsqu’elles sont utilisées uniquement à des fins de réduction de la TME, un traitement antiviral doit être initié au troisième trimestre. Au cours d’une étude récente, les nourrissons exposés au ténofovir en fin de grossesse ont été comparés aux nourrissons non exposés au ténofovir avec une évaluation de leur teneur minérale osseuse. BMC un mois après l’accouchement Nouveau-nés exposés au ténofovir ne différait pas des nouveau-nés non exposés sur l’âge gestationnel moyen vs semaines ou moyennes scores de longueur – vs – ou poids – vs – z La CMB moyenne des nourrissons exposés au ténofovir était inférieure de% à celle des nourrissons non exposés [écart-type {SD},] g vs [SD,] g; P = Le BMC moyen ajusté était g% inférieur intervalle de confiance, – à -; P = chez les nourrissons exposés au ténofovir Les conclusions de suivi à long terme de cette cohorte et la signification clinique ne sont pas claires, mais soulignent la nécessité de minimiser l’exposition et l’évaluation et la discussion des risques et avantages clairs ; Les copies log / mL ne semblent pas être indiquées sauf si la femme enceinte souffre d’une maladie hépatique pour laquelle une suppression virale est indiquée. Le point final du traitement antiviral administré pour réduire le risque de TME est habituellement immédiatement après l’accouchement pour les mères qui prévoient allaiter leur enfant. L’arrêt du traitement à tout moment pendant ou après la grossesse nécessite une surveillance attentive en raison du risque d’éruption du VHB lors du retrait d’un traitement antiviral. Il est plus prudent de surveiller les poussées au moins une fois par mois. dans la période post-partum avec l’ADN du VHB et l’ALT et la bilirubine, et on s’attendrait à ce que les niveaux viraux rebondissent à la valeur initiale dans les semaines suivant l’arrêt du traitement.

Figure Vue largeDownload slide Stratégie de prise en charge suggérée pour l’antigène de surface de l’hépatite B Femmes HBsAg-positives pendant la grossesse Abréviations: TC, lamivudine; anti-HBc, anticorps anti-hépatite B; anti-HBs, anticorps de surface de l’hépatite B; HBIG, immunoglobuline de l’hépatite B; HBs, surface de l’hépatite B; VHB, virus de l’hépatite B; TBV, telbivudine; TDF, fumarate de ténofovir disoproxilFigure View largeTélécharger une diapositive Stratégie de prise en charge recommandée pour l’antigène de surface de l’hépatite B Femme HBsAg-positive pendant la grossesse Abréviations: TC, lamivudine; anti-HBc, anticorps anti-hépatite B; anti-HBs, anticorps de surface de l’hépatite B; HBIG, immunoglobuline de l’hépatite B; HBs, surface de l’hépatite B; VHB, virus de l’hépatite B; TBV, telbivudine; TDF, fumarate de ténofovir disoproxilLa transmission du VHB avec l’allaitement présente un faible risque chez les nourrissons recevant une immunoprophylaxie appropriée Les recommandations actuelles de l’Organisation mondiale de la Santé sont d’autoriser l’allaitement car il n’y a pas de risque supplémentaire, même sans vaccination. pathologie comme les mamelons craquelés ou hémorragiques Il a été démontré que les analogues nucléosidiques oraux sont excrétés dans le lait maternel, mais à un faible niveau, et les données sur l’effet de ces médicaments sur les nourrissons sont limitées . cette réduction de la réplication virale chez les femmes enceintes avec les plus hauts niveaux de virémie & gt; copies / mL ou × UI / mL est un avantage probable pour réduire la TME des niveaux de VHB entre × UI / mL et × UI / mL ont un risque légèrement inférieur% -%, mais de nouvelles recommandations de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie suggèrent Les thérapies actuelles de première intention sont le ténofovir et la telbivudine compte tenu de leur statut de grossesse B de la FDA, mais la lamivudine peut être envisagée compte tenu de ses solides données sur l’exposition humaine chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine. Bien que le ténofovir soit actuellement le choix de première intention en raison de son profil relativement plus sûr, de sa faible résistance et de son efficacité, d’autres données à long terme seront nécessaires. à recueillir sur l’effet clinique de la densité minérale osseuse Une nouvelle molécule en cours de développement à ce jour, le ténofovir alafénamide, qui aurait une efficacité similaire avec une plus faible exposition aux médicaments, pourrait être encore plus efficace. Option de traitement viable

CONCLUSIONS

La transmission périnatale de l’hépatite B reste un mode commun de transmission virale, en particulier dans les zones de forte endémie au niveau mondial. La disponibilité au cours des dix dernières années d’agents oraux efficaces qui suppriment la réplication virale a permis de réduire le risque de transmission virale. important, en particulier chez les femmes enceintes avec des niveaux viraux très élevés & gt; copies / mL ou × IU / mL, chez qui le risque est le plus élevé, mais la transmission peut se produire même à des niveaux & gt; Les décisions de traitement nécessitent une discussion approfondie des risques et des avantages, car les données récentes suggèrent un effet possible sur la concentration minérale osseuse chez les femmes enceintes exposées au ténofovir, qui doit être contrebalancé par un risque presque infini d’infection chronique par un virus incurable. doit être surveillé pour les poussées cliniques, avec ou sans médicaments, et l’allaitement doit être autorisé aussi

Remarques

Supplément de parrainage Cet article apparaît dans le supplément « Hépatite B », parrainé par la Fondation CDC et GileadPotential conflit d’intérêts Auteur certifie pas de conflits d’intérêts potentiels L’auteur a soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considérer pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués