Performance diagnostique des tests de diagnostic rapides versus frottis sanguins pour le paludisme dans la pratique clinique américaine

ContexteEnviron un million de voyageurs américains dans les pays en développement sont assez malades pour être soignés, avec des cas de paludisme signalés chaque année aux États-Unis. Le diagnostic du paludisme est souvent retardé en raison du temps nécessaire pour préparer les frottis sanguins et manque d’expertise technique. test de diagnostic rapide TDR avec sensibilité élevée et valeur prédictive négative NPV, en particulier pour Plasmodium falciparum, serait cliniquement utile L’objectif de cette étude était de déterminer la performance diagnostique d’un TDR approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis par rapport aux médicaments traditionnels épais et minces. Cette étude prospective a testé des prélèvements sanguins consécutifs qui ont subi des frottis épais et minces et des tests de dépistage du paludisme à l’aveugle dans les laboratoires hospitaliers pendant la réaction en chaîne de la polymérase. Résultats positifs des tests et résultats discordantsRésultatsMalaria Le frottis sanguin épais Giemsa standard P = La sensibilité du TDR pour tous les cas de paludisme était de% d’échantillons, comparé à% pour le frottis sanguin, et le TDR présentait une VAN supérieure à%, contre% pour le frottis sanguin P = Le P P = ConclusionsCette étude opérationnelle démontre que le TDR approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour la lutte contre le paludisme est supérieur à un seul ensemble de frottis sanguins pratiqués sous routine US. conditions cliniques de laboratoire Le rôle clinique le plus important du TDR est le diagnostic rapide ou l’exclusion du paludisme à P. falciparum, particulièrement utile en ambulatoire lors de l’évaluation des voyageurs fébriles.

On estime qu’un million de voyageurs américains qui retournent au pays sont assez malades pour se faire soigner tous les ans, avec & gt; cas de paludisme signalés aux États-Unis Parmi les voyageurs qui contractent le paludisme,% -% ne tomberont pas malades avant d’être rentrés chez eux et% développeront une maladie symptomatique quelques jours après le retour Parce que le paludisme est inhabituel aux États-Unis Kain et al ont trouvé que% des cas de paludisme avaient initialement été diagnostiqués à tort dans des contextes nord-américains non endémiques. En outre, ils ont constaté que% des cas de paludisme étaient diagnostiqués En outre, Kain et ses collègues ont rapporté que le délai moyen entre le diagnostic d’un frottis sanguin et le diagnostic de paludisme était de quelques jours, ce qui était en partie responsable du délai moyen entre l’apparition des symptômes et le diagnostic du paludisme. pour Plasmodium falciparum Même lorsque le paludisme est plus fréquemment rencontré, le retard est commun en raison du Pour les individus qui développent une infection à P. falciparum aux Etats-Unis, ~% mourront Pourtant, un pourcentage estimé des décès peut être évité, avec une proportion significative due au retard diagnostique ou à la mort. erreur Un test facile à réaliser qui est sensible et fiable serait un outil souhaitable qui pourrait augmenter le diagnostic du paludisme Un test de diagnostic rapide TDR avec une sensibilité élevée et une valeur prédictive négative pour P falciparum serait particulièrement utile dans le cadre de soins actifs, où la décision d’hospitalisation est prise Enfin, elle peut également bénéficier aux patients gravement malades en confirmant ou en excluant rapidement un diagnostic de paludisme et en facilitant une intervention rapide. Le test rapide de capture d’antigènes MAINTENANT Test de paludisme; Binax, Inverness Medical Professional Diagnostics a reçu l’approbation de la FDA américaine en juin pour le diagnostic du paludisme symptomatique Les antigènes détectés par les anticorps monoclonaux dans ce test rapide de capture d’antigènes comprennent la protéine riche en histidine pour l’identification spécifique de P falciparum et de Plasmodium aldolase toutes les espèces de paludisme Des études et des essais cliniques ont montré une sensibilité et une spécificité raisonnables à l’extérieur des États-Unis, principalement dans les zones endémiques où la dynamique du paludisme et les conditions environnementales diffèrent considérablement de celles des États-Unis. pas endémique, et aucune étude n’a évalué l’utilisation opérationnelle de la version actuelle du test approuvée par la FDA aux États-Unis. Cette étude a examiné la performance diagnostique d’un frottis sanguin unique par rapport au test de détection rapide d’antigène NOW pour la détection du paludisme symptomatique. déterminer les forces d’un nd limites de ce test dans l’utilisation clinique réelle aux États-Unis

Méthodes

Lieu et participants Cette étude de laboratoire prospective et opérationnelle a été menée dans les laboratoires hospitaliers ayant la plus forte incidence de paludisme au Minnesota de mars à février. Tous les échantillons consécutifs envoyés aux laboratoires pour des frottis de sang épais et minces ont été inclus. Méthodes de mesure Les frottis de sang de Giemsa épais et minces ont été préparés à partir de sang veineux anticoagulé EDTA. Les frottis ont été examinés pour la présence de parasites paludéens par des technologues formés ou des hématopathologistes par protocole de laboratoire individuel avec un minimum de Un pathologiste expert ou un hématopathologiste a confirmé tous les frottis positifs Le test de capture rapide d’antigène a été réalisé selon les instructions du fabricant par des technologistes masqués aux résultats du frottis sanguin. Le test rapide de capture d’antigène est un test immunochromatographique ilar à un test de grossesse, avec un résultat visuel dans & lt; Une étude cas-témoins nichée a vérifié tous les résultats positifs et discordants par amplification en chaîne par polymérase PCR dans un laboratoire séparé, comme décrit précédemment Pour chaque échantillon positif, les échantillons ayant donné des résultats négatifs par frottis sanguin et TDR ont servi de témoins négatifs masqués. PCR Enfin, des résultats de PCR inhabituels ou discordants ont été testés en laboratoire par une seconde méthode PCR utilisant différentes amorces et en utilisant une seconde extraction d’ADN indépendante pour éviter la contamination Pour vérifier les résultats discordants entre TDR et frottis sanguin, la PCR a servi de référence pour la validation Tout le personnel a été masqué à d’autres résultats de test, et personne n’a effectué plus que le type de test. Mesures de résultats et analyse des données Le principal critère de jugement était la performance du TDR et des frottis sanguins traditionnels. et la VAN pour exclure le paludisme de chaque modalité diagnostique Différences entre les Les performances diagnostiques ont été analysées en utilisant le test de McNemar en queue pour comparer les données nominales appariées. La liste de contrôle pour la déclaration des études de précision diagnostique a été utilisée. comités d’examen de toutes les institutions impliquées Les seules données recueillies auprès des patients étaient des données non identifiées fournies au laboratoire au moment de l’analyse des frottis sanguins épais ou minces, comme cela se produirait dans la pratique clinique de routine.

Résultats

Des échantillons individuels ont été testés positifs pour le paludisme par frottis sanguin ou TDR, avec des résultats% confirmés par PCR parmi les échantillons testés. Cinquante-six pour cent des patients avec paludisme étaient des hommes et% étaient des femmes L’âge moyen ± écart-type était ± années gamme, mois à années

Le test de diagnostic rapide RDT avait des résultats faussement positifs non confirmés par la réaction en chaîne de la polymérase PCR chez les patients, avec des patients ayant reçu un traitement paludéen récent documenté Deux échantillons de Plasmodium ovale ont été manqués à la fois par frottis et par frottis. Le test de diagnostic rapide RDT a eu des résultats faussement positifs non confirmés par la réaction en chaîne par polymérase PCR chez les patients, avec de ces patients ayant reçu un traitement récent du paludisme documenté Deux Plasmodium ovale Dans tous les cas de paludisme, le TDR était supérieur au tableau d’examen des frottis sanguins traditionnels, avec une meilleure sensibilité du% des échantillons, comparé au% du sang traditionnel du Giemsa. frottis P =, et un meilleur pourcentage de VAN vs %; P = Le plus grand écart de performance était pour le diagnostic de P falciparum, avec un% de sensibilité des échantillons pour le TDR, comparé à seulement% pour le frottis sanguin P =

Tableau TasteDownload slideTest Caractéristiques du test de diagnostic rapide TDR versus frottis sanguin pour le paludisme DiagnosticTable View largeDownload slideTest Caractéristiques du test de diagnostic rapide TDR versus frottis sanguin pour le diagnostic du paludismePour le paludisme non falciparum, c’est-à-dire paludisme dû à Plasmodium vivax, Plasmodium ovale ou Plasmodium malariae, la sensibilité du TDR était inférieure, en% des échantillons, ce qui était comparable au% de sensibilité pour le frottis sanguin P = Cependant, même avec le nonfalciparum, le TDR avait une VAN élevée>% En outre, bien qu’il y ait eu peu de cas impliquant P ovale n =, le TDR et le frottis sanguin présentaient une sensibilité médiocre% Une anomalie notable était les résultats faussement positifs du TDR, qui sont survenus en% des échantillons ayant donné des résultats négatifs par frottis et PCR; Cependant, dans certains cas, un traitement antipaludéen récent et documenté a été administré. Parce que le TDR est un test basé sur l’antigène, l’antigène peut persister dans le sang bien au-delà des parasites plasmodiques viables. Un exemple des résultats des tests TDR pour P falciparum et non Le paludisme à P. falciparum est présenté à la figure

Figure Vue grandDownload slideExemple du test rapide de capture d’antigène Résultats Binax NOW Plasmodium falciparum La bande test T apparaît conjointement avec la bande T avec Plasmodium ovale, Plasmodium vivax ou Plasmodium malariae; avec des infections mixtes; ou avec une charge d ‘antigène P falciparum plus élevée Le test rapide prend – min à courir et est terminé lorsque la bande C du contrôle interne positif apparaît Ce chiffre n’apparaît pas dans la version imprimée du journal]] Figure Vue grandDownload slideExemple du test rapide de capture d’ antigène. Résultats de Binax NOW Plasmodium falciparum La bande de test T apparaît conjointement avec la bande T avec Plasmodium ovale, Plasmodium vivax ou Plasmodium malariae; avec des infections mixtes; ou avec une charge d ‘antigène P falciparum plus élevée Le test rapide prend – min à courir et est terminé lorsque la bande C de contrôle interne positive apparaît Ce chiffre n’apparaît pas dans la version imprimée de la revue] La spécificité par frottis sanguin mince était excellente%, avec Cependant, l’incapacité par frottis sanguin d’identifier l’espèce est survenue en% de spécimens de P falciparum et de spécimens mixtes de P ovale et P malariae, et il y avait une mauvaise identification de P malariae en tant que P ovale. le pourcentage de cas de P falciparum considérés négatifs sur frottis sanguins, mais positif à la fois par RDT et PCRPCR, a été utilisé pour valider tous les échantillons positifs, confirmant l’espèce paludique P falciparum n =, P vivax n =, P ovale n =, P malariae n =, et P malariae et P ovale mixtes n = Le pourcentage de parasites variait de & l;% à% Les cas de paludisme étaient exposés dans plusieurs régions, y compris l’Afrique%, Asie / Pacifique% et Amérique latine% Aucun paludisme c Cette constatation était probablement due à l’instauration d’un traitement antipaludéen présomptif et présomptif pour les réfugiés migrants par les centres de contrôle et de prévention des maladies de

Discussion

Dans les cas graves, si la quinidine n’est pas disponible, l’artésunate peut être acquis auprès des centres de contrôle et de prévention des maladies. La chloroquine est généralement le médicament de choix, bien qu’il y ait de plus en plus de zones de résistance et que la primaquine soit nécessaire. après le test de glucose – phosphate déshydrogénase Voir le site Web du Centre de contrôle et de prévention des maladies sur le paludisme http: // wwwcdcgov / paludisme pour les recommandations thérapeutiques actuelles Une consultation de suivi avec un médecin connaissant bien la médecine tropicale devrait avoir lieu; En cas de doute, traiter le cas le plus défavorable de P falciparum résistant à la chloroquine, en attendant les résultats des tests supplémentaires. Les personnes revenant d’Asie du Sud-Est, en particulier des régions forestières de Malaisie, peuvent être à risque d’infection à Plasmodium knowlesi, un paludisme des primates pour lequel les humains agissent comme hôtes involontaires Aucune donnée publiée sur la performance des TDR pour la détection de P knowlesi, et des frottis traditionnels dans tous les cas suspectsNous croyons que les frottis sanguins traditionnels les tests restent valables, en particulier pour estimer le niveau de spéciation de la parasitémie et du paludisme Dans la plupart des cas, les prélèvements de sang pour les frottis épais et minces doivent être collectés en même temps que les TDR. confirmé par des frottis sanguins épais ou minces Nous pensons que ces conseils sont particulièrement utiles lorsque le paludisme non falciparum est Le jugement clinique doit être exercé Même si un résultat TDR est négatif, dans le cas d’une probabilité pré-test élevée, les soins aux patients doivent être conservateurs. De même, indépendamment des résultats du test, tous les voyageurs revenant toxiques doivent être hospitalisés et recevoir une assistance appropriée. Médecins tropicaux formés et / ou spécialistes des maladies infectieuses Limites de l’étude Cette étude a été conçue pour évaluer la performance du test rapide de capture d’antigène pendant la pratique de routine dans les hôpitaux et les cliniques américaines. exclure le paludisme, en réalité les décisions cliniques doivent être prises en temps opportun dans le cadre des soins aigus. Par conséquent, l’analyse a été réalisée en comparant chaque spécimen séparément plutôt que par cas. En raison des règlements actuels de la US Health Insurance Portability étude basée, aucune donnée personnelle identifiable ont été c Les frottis ont été réalisés dans des conditions opérationnelles normales dans chaque laboratoire. Par conséquent, cette étude reflète l’utilisation du TDR dans la pratique clinique américaine réelle et devrait être largement généralisable à d’autres institutions américaines. En outre, en raison des contraintes financières, Tous les échantillons ayant des résultats négatifs ont été testés par PCR. D’autres infections paludiques de bas niveau peuvent avoir été ratées par la microscopie et le TDR, ce qui diminuerait la sensibilité globale des deux tests. Cependant, même si cela est possible, ne devrait pas altérer les résultats, car cela réduirait la sensibilité des deux techniques de test également. Il existe des résultats négatifs au test de paludisme, que ce soit par TDR ou frottis sanguin. Un résultat négatif n’exclut pas totalement l’infection par le paludisme. avec l’infection palustre nonfalciparum Subpatent qui n’est pas encore détectable est possibl Au Canada, les personnes qui reçoivent un diagnostic de paludisme sont présentées aux établissements de soins de santé après un nombre moyen de jours de symptômes avec des frottis de sang épais initiaux diagnostiqués en%, mais pas tous Chez les voyageurs fébriles récemment retournés d’une région endémique du paludisme avec une maladie fébrile inexpliquée, les médecins devraient organiser un suivi clinique en h et envisager des tests de paludisme répétésConclusions Cette étude opératoire comparant le frottis sanguin traditionnel au test rapide de capture d’antigène démontre que le TDR, effectué dans un cadre clinique de routine, est supérieur à un seul ensemble de frottis sanguins colorés au Giemsa pour évaluer rapidement un patient pour le paludisme Il est important de noter que le test rapide de capture d’antigène a un% VAN pour le paludisme à P. falciparum. être un outil idéal pour la prise de décision en temps opportun lorsque P falciparum doit être considéré pour la disposition du patient Ceci est particulièrement vrai lorsque la microscopie fiable et expérimentée n’est pas immédiatement disponible, comme après les heures de travail ou en milieu rural avec des médecins sans expertise dans la lecture des frottis sanguins. Bien que nous croyions que les frottis sanguins et la microscopie les médecins ayant un précieux outil de diagnostic complémentaire dans l’évaluation en temps opportun du voyageur revenant malade

Remerciements

Nous remercions Aaron Devries pour son aide aux tests de laboratoire et David Neitzel pour ses statistiques sur le paludisme au Minnesota. WMS et DRB ont reçu le soutien de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses T-AI, LAI et KRR Binax. Tests de paludisme mais pas de soutien financier Ils n’ont pas participé à la conception de l’étude, à l’analyse des données ou à la préparation des manuscrits Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit