Une comparaison de 2 stratégies pour prévenir l’infection après l’exposition à la coqueluche chez le personnel de santé vacciné

Contexte Prophylaxie post-exposition antibiotique PEP suivant une exposition anticoquelucheuse recommandée mais jamais évaluée chez le personnel soignant HCP vacciné avec le vaccin anticoquelucheux acellulaire TdapMethods HCP vacciné par le Tdap ont été randomisés pour recevoir de l’azithromycine PEP ou pas de PEP suite à une exposition coquelucheuse et sérums nasopharyngés aigus et convalescents Un test naso-pharyngé a également été recueilli pour PCR et culture chez des sujets ayant présenté des symptômes respiratoires dans les 21 jours suivant l’identification de l’exposition. L’infection à pertussis a été définie comme une culture positive. ou PCR, une augmentation de 2 fois du titre anti-PT, ou un titre unique anti-PT de ≥94 unités de dosage immuno-enzymatique / mL La surveillance quotidienne des symptômes sans PEP était considérée comme non inférieure à la PEP après exposition coquelucheuse si la limite inférieure de l’intervalle de confiance à 95% unilatéral CI pour La réduction de la coqueluche était supérieure à -7% Résultats Au cours des 30 mois d’étude, 86 sujets ont été randomisés suite à une exposition coquelucheuse. La définition prédéfinie de l’infection n’a pas permis de développer chez 41 976% des 42 sujets traités par azithromycine. 864% des 44 sujets qui n’ont pas reçu de différence de risque absolu PEP, -113%; limite inférieure de l’IC à 95% unilatéral, -206%; P = 81 Cependant, aucun sujet n’a développé de coqueluche symptomatique confirmée par une culture ou un test de PCR spécifique, et peut-être aucun sujet n’a développé d’infection subclinique due à des tests sérologiques supplémentaires. surveillance quotidienne des symptômes de HCP vacciné au Tdap sans PEP par rapport au PEP antibiotique Cependant, le petit nombre de BSA exposés justifie une étude plus approfondie de cette approche. Enregistrement d’essai clinique NCT00469274

La coqueluche, ou coqueluche, est une infection respiratoire aiguë causée par Bordetella pertussis [1] L’incidence de la coqueluche a augmenté depuis les années 1980 [1] Bien que l’augmentation ne soit pas complètement comprise, des facteurs tels qu’une transmission accrue, une immunité décroissante Les professionnels de la santé sont exposés à un risque accru de coqueluche en raison d’un contact régulier avec des patients infectés [2-4] Ils peuvent ensuite transmettre l’infection à des patients sensibles et à d’autres membres du personnel de santé, comme en témoignent de nombreuses La vaccination est efficace pour prévenir la coqueluche chez les adultes et les adolescents en santé [12] En 2005, l’anatoxine tétanique, l’anatoxine diphtérique réduite et le vaccin anticoquelucheux acellulaire Tdap ont été homologués chez les adolescents et les adultes. âgé de 11-64 ans [1] Puis en 2006, le CDC des Centers for Disease Control and Prevention a recommandé Avant d’obtenir l’homologation du dcaT, la seule méthode pour réduire la transmission après l’exposition à la coqueluche était la prophylaxie post-exposition aux antibiotiques PEP [13] La PPE à un PCH exposé implique des évaluations détaillées de l’infectiosité du cas index, le degré d’exposition et le risque de coqueluche dans le HCP, le potentiel de transmission secondaire aux contacts à haut risque, par exemple les nourrissons, et la capacité de le HCP exposé Précédemment, le CDC recommandait que les HCP exposés et vaccinés reçoivent soit une antibioprophylaxie, soit une surveillance quotidienne des symptômes sans PEP, avec une évaluation rapide, un traitement et un congé si les symptômes se développent [1] Pour tester la meilleure approche pour la prise en charge de la coqueluche. Nous avons mené un essai ouvert randomisé pour déterminer si la surveillance quotidienne des symptômes sans PEP était noninf supérieur à l’antibiotique PEP

Méthodes

Population étudiée

Entre mai 2007 et octobre 2009, tous les professionnels de la santé travaillant dans un hôpital pédiatrique de soins aigus de soins tertiaires de 206 lits ont été recrutés. Les critères d’inclusion étaient âgés de 18 à 64 ans, auto-évaluation du contact direct avec les patients. année de l’inscription, et disposés à coopérer avec la surveillance Tous les sujets ont été vaccinés avec Tdap ADACEL; sanofi pasteur, Toronto, Ontario, Canada Chaque dose contenait les ingrédients actifs suivants: Anatoxine tétanique de 5 Lf, Anatoxine diphtérique de 2 Lf, 25 μg de toxine coquelucheuse détoxifiée PT, 5 μg d’hémagglutinine filamenteuse FHA, 3 μg de pertactine et 5 μg de type fimbriae 2 et 3 [14] La plupart des sujets ont reçu le dcaT lors de l’inscription, mais certains avaient déjà reçu le dcaT de la Clinique de santé au travail OHC ou leur médecin personnel Tous les vaccins antérieurs ont été documentés avec examen des dossiers médicaux.Les critères d’inclusion étaient des antécédents de réactions allergiques ou indésirables à l’azithromycine. triméthoprime-sulfaméthoxazole, traitement prolongé actuel par un macrolide ou triméthoprime-sulfaméthoxazole, et prélèvements préalables d’un vaccin anticoquelucheux acellulaire par la participation à un essai clinique antérieur. De plus, les sujets qui avaient besoin du dcaT à l’inclusion étaient exclus s’ils recevaient un rappel d’anatoxine tétanique et Vaccin anatoxine diphtérique réduite, c.-à-d. Td dans les 2 années précédant le dépistage; s’ils avaient des antécédents de réaction allergique ou sévère aux vaccins antidiphtérique, antitétanique ou anticoquelucheux, des antécédents d’encéphalopathie dans les 7 jours suivant l’administration d’une dose antérieure d’un vaccin anticoquelucheux non attribuable à une autre cause identifiable, ou des antécédents de troubles neurologiques progressifs; le trouble, l’épilepsie incontrôlée ou l’encéphalopathie progressive; ou si elles étaient enceintes ou essayaient de devenir enceintes

Évaluation de l’exposition et randomisation

Après avoir identifié un patient infecté, OHC a contacté et évalué le HCP potentiellement exposé, considéré comme exposé, c.-à-d. Un contact face-à-face à moins de 3 pieds du patient infecté pendant le traitement. OHC a complété une enquête sur les activités de soins aux patients pendant l’exposition. Les HCP exposés ont ensuite été randomisés pour recevoir une surveillance quotidienne des symptômes avec ou sans PEP antibiotique. La randomisation bloquée a été réalisée en utilisant une taille de bloc aléatoire de 4, 6 ou 8 selon un nombre aléatoire généré par ordinateur Les sujets impliqués dans des expositions multiples pendant l’étude ont été randomisés dans une stratégie d’exposition après chaque exposition. Les sujets ont été exclus de la randomisation s’ils avaient eu une exposition anticoquelucheuse antérieure au cours des 4 dernières semaines. fièvre, par exemple, température ≥ 38 ° C, toux, mal de gorge ou rhinorrhe a, s’ils ont reçu la PEP en dehors de l’étude, s’ils ont été vaccinés avec Tdap & lt; 7 jours avant l’exposition, ou s’ils ont été reconnus comme exposés ≥5 jours après la première détection de la coqueluche chez le patient impossibilité de détecter de façon fiable une infection asymptomatique chez le sujet exposé Les sujets exclus de la randomisation ont été orientés vers une OHC pour recevoir une prophylaxie selon les procédures hospitalières standard et n’ont pas fourni de spécimens cliniques pour le testPour tous les sujets randomisés, un écouvillon nasopharyngé et un échantillon de sérum ont été collectés. randomisation aiguë et encore 21 jours après l’identification du patient infecté convalescent Les sujets randomisés à PEP ont reçu l’azithromycine 500 mg le jour 1 et 250 mg tous les jours les jours 2-5 Les sujets dans les deux bras de l’étude ont été interrogés quotidiennement pour les symptômes d’infection respiratoire. Si un sujet présentait de la fièvre, de la toux, des maux de gorge ou de la rhinorrhée, une ponction nasopharyngée [15] Les HCP symptomatiques ont été traités empiriquement avec l’azithromycine, indépendamment de l’affectation PEP, et ont été référés à OHC pour déterminer quand ils pourraient retourner au travail.

Méthodes de diagnostic

Les sérums ont été testés pour l’immunoglobuline anti-PT IgG par ELISA en utilisant un test validé avec une limite inférieure de détection de 10 unités ELISA / ml EU [16] Des tests nasopharyngés ont été testés pour la coqueluche par amplification en chaîne par polymérase PCR en utilisant IS481 Après la collecte, les échantillons ont été conservés à -70 ° C jusqu’à ce que l’ADN soit purifié à l’aide du robot automatisé Qiagen EZ1. Chaque PCR en temps réel ne contenait aucun contrôle de matrice, seuil de cycle B et C respectivement. avec l’ADN extrait de la culture ATCC 9797, et un contrôle de parapertussis B contenant de l’ADN extrait de la culture ATCC 15311 Des détails supplémentaires de la procédure de PCR monocible sont décrits dans l’annexe B. La PCR coqueluche était considérée comme positive si Ct était ≤40 HCP symptomatique et divisé en deux aliquotes égaux Une aliquote a été utilisée pour le test de PCR, et la deuxième aliquote a été inoculée sur un milieu de transport Regan-Lowe. Les échantillons ont été inoculés sur des plaques de Regan-Lowe Agar et placés dans un incubateur à CO2 à 35 ° C -37 ° C. Les plaques ont été examinées quotidiennement pour la croissance. B pertussis ont été transférés à une nouvelle plaque de Regan-Lowe pour l’isolement et la confirmation Les cultures sans croissance à 7 jours ont été considérées comme négatives

Résultats et analyse statistique

La définition première de l’infection coquelucheuse comprenait une culture nasopharyngée positive ou PCR pour B pertussis à tout moment, une augmentation de 2 fois du titre IgG anti-PT entre les sérums aigus et convalescents, ou un seul titre d’IgG anti-PT aiguë ou convalescente. Postopératoire, une définition modifiée a été élaborée en raison de l’inquiétude que les critères sérologiques utilisés dans la définition primaire puissent effectivement représenter des acquisitions. d’infection à la coqueluche avant l’intervention à l’étude La définition modifiée de la coqueluche excluait un titre d’IgG anti-TP aiguë de ≥94 UE et un écouvillon naso-pharyngé aigu qui était positif pour B pertussis par PCR Tableau 1

Tableau 1 Résumé des définitions de la coqueluche Infectiona Critères Définition primaire Définition modifiée Ecouvillon nasopharyngien PCR positif Spécimen aigu Positif NA Échantillon convalescent positif Positif Positif Aspirateur nasopharyngé PCR ou culture positifb Positif Positif Immunoglobuline anti-PT G Titre Spécimen aigué ≥94 UE / mL NA Spécimen convalescent ≥94 UE / mL ≥94 UE / mL Augmentation de l’anticorps de convalescence ≥ 2 fois ≥ 2 fois Critère Définition primaire Définition modifiée Écouvillon nasopharyngé PCR positif Spécimen aigu Positif NA Aspect convalescent positif Positif Aspirateur nasopharyngé positif à la PCR ou à la cultureb Positif Positif Anti-PT immunoglobuline G titrage Aiguë ≥94 EU / mL NA Agréé de convalescence ≥94 EU / mL ≥94 EU / mL Augmentation de l’anticorps de convalescence ≥2 fois ≥2- fold Abréviations: UE, unités ELISA pour dosage immuno-enzymatique par millilitre; NA, non applicable; PCR, amplification en chaîne par polymérase; La présence d’un seul critère dans une définition était suffisante pour établir le diagnostic d’infection coquelucheuse. Les aspirats nasopharyngiens ont été obtenus uniquement chez des sujets ayant développé de la fièvre, de la toux, un écoulement nasal ou un mal de gorge pendant la période de surveillance post-exposition. la vaccination avec ADACEL sans PEP antibiotique après une exposition de soins de santé à 92% [12] Bien que cette estimation soit basée sur le taux de protection d’un vaccin anticoquelucheux acellulaire différent, les 2 vaccins sont supposés avoir une immunogénicité et une efficacité similaires [12] Les données publiées suggèrent que le PEP d’érythromycine diminue le taux d’attaque secondaire chez les contacts domestiques non vaccinés de 31% -68% [17, 18]. Par conséquent, nous ne disposons pas de données sur le taux d’attaque secondaire. supposé le taux de protection de l’azithromycine PEP dans les HCP vaccinés après une l’exposition de soin à être ≥95% En raison du risque potentiel de transmission secondaire d’un HCP infecté aux patients vulnérables, une différence minimale cliniquement importante de -007 a été choisie. En utilisant la méthode décrite par Farrington et Manning [19], nous avons estimé que 150 sujets par bras serait suffisant pour rejeter l’hypothèse nulle que la surveillance quotidienne des symptômes sans PEP était inférieure à l’antibiotique PEP avec α = 05 et β = 20Data ont été analysés avec Stata Intercooled, version 92; Stata Corporation, College Station, TX Les variables continues sont décrites en percentiles et comparées en utilisant la somme de Wilcoxon ou Kruskal-Wallis, selon le cas. Les variables discrètes sont décrites en fréquence et en pourcentage et comparées en utilisant le test exact de Fisher. où z = δΔ / seδ, où δ représente la différence observée entre les bras de traitement, Δ représente la marge de non-infériorité prédéfinie de -007, et seδ est l’erreur standard de la différence observée Ceci suppose que la statistique de test, z, converge vers la distribution normale standard La surveillance quotidienne des symptômes sans PEP était considérée comme non inférieure à la PEP antibiotique si la limite inférieure de l’intervalle de confiance à 95% unilatéral CI pour la réduction de la coqueluche était supérieure à -7%

RÉSULTATS

Onze des 1102 HCP éligibles à l’inscription ont été exclus en raison d’une vaccination récente avec Td excluant la vaccination par dcaT; Figure 1 Au cours de la période d’étude, 33 patients atteints d’une infection coquelucheuse ont été identifiés, résultant en 116 expositions distinctes parmi 94 différentes HCP Trente des 116 expositions n’étaient pas admissibles à la randomisation en raison de la présence de symptômes respiratoires, une exposition antérieure à la coqueluche. au cours des 4 semaines précédentes, administration d’une antibiothérapie prophylactique en dehors de l’étude, exposition seulement 4 jours après la vaccination par Tdap ou reconnaissance de l’exposition ≥5 jours après la première détection de la coqueluche chez le patient index. PEP n = 42 ou surveillance quotidienne des symptômes sans PEP n = 44 Les caractéristiques démographiques étaient similaires entre les 2 groupes Tableau 2, mais les sujets randomisés pour la surveillance quotidienne des symptômes sans PEP ont rappelé moins de temps total d’exposition Tableau 3

Tableau 2Caractéristiques des soins de santé exposés à la coqueluche Personnelle Prophylaxie antibiotique caractéristique N = 42 Surveillance quotidienne des symptômes sans prophylaxie N = 44 Exclus de la randomisation N = 30 P Valeur Âge à l’inscription en années, médiane IQR 27 26-31 31 28-39 28 25-42 05 Femme 36 857 30 682 23 767 18 Condition médicale sous-jacenteb 1 24 1 23 1 33 100 Profession 18 Infirmière autorisée 20 476 18 409 7 233 Médecin 11 262 19 432 10 333 Inhalothérapeute 2 48 3 68 5 167 Technicien en radiologie 5 119 3 68 6 200 Aide soignante 1 24 0 00 0 00 Autre 3 71 1 23 2 67 Jours de la vaccination à l’exposition, médiane IQR 429 263-671 336 216-555 405 281-543 44 Jours de l’exposition à la visite aiguë, médiane de l’IQR 11 7- 13 10 7-13 … 56 Prophylaxie antibiotique caractéristique N = 42 Surveillance quotidienne des symptômes sans prophylaxie N = 44 Exclus de Randomiz ation N = 30 P Valeur Âge à l’inscription en années, médiane IQR 27 26-31 31 28-39 28 25-42 05 Femme 36 857 30 682 23 767 18 Condition médicale sous-jacenteb 1 24 1 23 1 33 100 Profession 18 Infirmière autorisée 20 476 18 409 7 233 Médecin 11 262 19 432 10 333 Inhalothérapeute 2 48 3 68 5 167 Technicien en radiologie 5 119 3 68 6 200 Aide-soignant 1 24 0 00 0 00 Autre 3 71 1 23 2 67 Jours de vaccination à l’exposition, médiane IQR 429 263-671 336 216-555 405 281-543 44 Jours de l’exposition à la visite aiguë, médiane IQR 11 7-13 10 7-13 … 56 Les données sont No% de sujets, sauf indication contraire. Abréviation: IQR, range interquartileSixteen of 94 le personnel de santé a eu une exposition de la coqueluche et aurait pu apporter des données dans chaque colonne parce que les sujets ont été randomisés après chaque exposition. Les données représentent le résumé de toutes les expositions. Les maladies mortelles comprennent le diabète sucré et les maladies pulmonaires chroniques Aucun sujet n’a rapporté de maladie rénale ou hépatique chronique, d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, de malignité hématologique ou d’organe solide, ou de prendre des stéroïdes oraux ou autres immunosuppresseurs

Tableau 3 Activités de soins aux patients durant les expositions aux patients atteints d’une infection par la coqueluche Prophylaxie antibiotique caractéristique N = 42 Surveillance quotidienne des symptômes sans prophylaxie N = 44 P Valeur Temps total d’exposition pour indexer le patient 03 & lt; 10 minutes 14 333 9 205 10-29 minutes 9 214 24 546 30-59 minutes 6 143 4 91 ≥1 heure 9 214 4 91 Je ne me souviens pas 4 95 3 68 Intervalle d’exposition le plus long au patient indexé 93 ≤5 minutes 10 238 9 205 6-10 minutes 10 238 11 250 11-20 minutes 10 238 14 318> 20 minutes 7 167 6 136 Je ne me souviens pas 5 119 4 91 Tube endotrachéal, nasogastrique ou orogastrique 1 24 3 68 62 Patiente aspirée, échantillon d’expectoration ou nez ou bouche du patient échancré 11 262 6 136 18 Tube respiratoire modifié ou administré par nébuliseur aérosolisé 1 24 2 46 100 Annonce administré par voie orale ou par voie orale 5 119 2 46 26 Prise d’antibiotiques au moment de l’exposition 1 24 1 23 100 Prophylaxie antibiotique caractéristique N = 42 Surveillance quotidienne des symptômes sans prophylaxie N = 44 P Valeur Temps d’exposition total pour indexer le patient 03 & lt; 10 minutes 14 333 9 205 10-29 minutes 9 214 24 546 30-59 minutes 6 143 4 91 ≥1 heure 9 214 4 91 Je ne me souviens pas 4 95 3 68 Plus long intervalle d’exposition au patient index 93 ≤5 minutes 10 238 9 205 6-10 minutes 10 238 11 250 11-20 minutes 10 238 14 318> 20 minutes 7 167 6 136 Je ne me souviens pas 5 119 4 91 Tube endotrachéal, nasogastrique ou orogastrique placé 1 24 3 68 62 Patiente aspirée, échantillon d’expectoration obtenu, ou aplati le nez ou la bouche du patient 11 262 6 136 18 Tube respiratoire modifié ou nébuleux administré en aérosol lizer therapy 1 24 2 46 100 Administré par voie orale ou nourri par voie orale 5 119 2 46 26 Prise d’antibiotiques au moment de l’exposition 1 24 1 23 100 Les données sont Non% de sujetsView Large

Figure 1View largeDownload slide Diagramme de flux d’études Abréviations: EU, unités de dosage immuno-enzymatique par millilitre; HCP, personnel de santé; IgG, immunoglobuline G; NP, nasopharyngée; PCR, amplification en chaîne par polymérase; PT, toxine de pertussis; Td, anatoxine tétanique et vaccin à anatoxine diphtérique réduite; Tdap, anatoxine tétanique, anatoxine diphtérique réduite et vaccin anticoquelucheux acellulaire adsorbé Figure 1Voir grand Diapositive Diagramme d’écoulement de l’étude Abréviations: UE, unités de dosage immuno-enzymatique par millilitre; HCP, personnel de santé; IgG, immunoglobuline G; NP, nasopharyngée; PCR, amplification en chaîne par polymérase; PT, toxine de pertussis; Td, anatoxine tétanique et vaccin à anatoxine diphtérique réduite; Le Tdap, l’anatoxine tétanique, l’anatoxine diphtérique réduite et le vaccin anticoquelucheux acellulaire adsorbéSeven HCP répondaient à la définition principale de l’infection à la coqueluche Tableau 4, mais aucun ne développait une maladie de la toux Cinq sujets répondaient aux critères sérologiques seulement Les sujets 1 et 2 présentaient une -PT IgG, mais les faibles titres obtenus étaient peu susceptibles d’être associés à une infection aiguë de la coqueluche [20] Les sujets 3-5 présentaient un seul titre d’anticorps IgG anti-PT ≥94 EU / mL, et tous trois présentaient un déclin du titre avec l’échantillon convalescent. Pour le sujet 3, qui a été vacciné 133 jours seulement avant d’obtenir le titre aigu, le titre élevé représentait probablement une réponse au vaccin dcaT Parce que les sujets 4 et 5 ont été vaccinés un an avant l’obtention du titre aigu, leurs titres élevés sont probablement représentés. une infection récente par la coqueluche, mais le moment exact de l’infection n’a pu être déterminé [21]. Pour évaluer davantage si les titres anti-PT observés étaient dus à une infection coquelucheuse, les sérums f Les sujets 1 à 5 ont été testés post-hoc pour l’IgG anti-FHA en utilisant un test validé précédemment décrit [16]. Aucun des 5 sujets n’a présenté une augmentation du titre IgG anti-FHA de 2 fois ou une seule anti-aigue aiguë ou convalescente. Titre de FHA ≥358 UE, montré plus tôt pour être associé à une infection aiguë de la coqueluche [16]

Tableau 4 Réunion du personnel de soins de santé Définition primaire de la coqueluche Jours d’infection de l’exposition PCR NP Swab aiguë Résultats NP Résultats de la PCR Aspirate IgG anti-PT UE IgG anti-FHA EU Sujet Pas de prophylaxie Vaccination Visite aiguë Convalescence IS481 IS481 / ptxs1 Symptômes après l’exposition IS481 IS481 / ptxs1 Aigüe Convalescente Aigüe Convalescente 1 Aucune -207 13 34 – ND Aucune ND ND 20 42 112 117 2 Aucune -397 20 38 – ND Aucune ND ND & lt; 10 21 37 40 3 Aucune -125 8 29 – ND Aucune ND ND 308 242 & lt; 10 & lt; 10 4 Aucune -1034 21 39 – ND Aucune ND ND 125 106 259 256 5 Aucune -382 7 27 – ND Mal de gorge – – 111 67 11 12 6 Aucune -110 7 36 – Aucune ND ND 81 70 ND ND 7 Azithromycine -773 8 33 – ND Maux de gorge d – <10 et 10 ND ND Jours d'exposition NP PCR Swab Résultatsa NP Aspirate PCR Résultatsc Anti-PT IgG UE Anti-FHA IgG EU Sujet Aucun Prop hylaxie Vaccination Visite aiguë Convalescence Visite IS481 IS481 / ptxs1 Symptômes après l'expositionb IS481 IS481 / ptxs1 Convalescent aigu Aiguë Convalescent 1 Aucune -207 13 34 - ND Aucune ND ND 20 42 112 117 2 Aucune -397 20 38 - ND Aucune ND ND & lt; 10 21 37 40 3 Aucune -125 8 29 - ND Aucune ND ND 308 242 & 10 & lt; 10 4 Aucune -1034 21 39 - ND Aucune ND ND 125 106 259 256 5 Aucune -382 7 27 - ND Mal de gorge - - 111 67 11 12 6 Aucune -110 7 36 - Aucune ND ND 81 70 ND ND 7 Azithromycine -773 8 33 - ND Mal de gorge d - <10 <10 ND ND Abréviations: UE, unités de dosage immuno-enzymatique par millilitre ; FHA, hémagglutinine filamenteuse; IgG, immunoglobuline G; ND, pas fait; NP, nasopharyngée; PCR, amplification en chaîne par polymérase; PT, toxine de pertussis; , résultat positif; Les résultats ont été interrogés quotidiennement pendant 21 jours après l'identification de l'exposition à la survenue de la fièvre, de la toux, de l'écoulement nasal et du mal de gorge. La ponction nasale a été réalisée uniquement lorsque les symptômes se sont manifestés. Au cours de la période de suivi post-exposition, la culture de Bordetella pertussis était négative. View Large En plus des 5 critères sérologiques satisfaisants, 2 HCP avaient un spécimen rhinopharyngé unique positif pour B pertussis par PCR Sujets 6 et 7; Tableau 4 Sujet 6 avait un écouvillon naso-pharyngé aigu positif par PCR Ct, 3587 mais ne présentait aucun symptôme respiratoire et seulement des titres IgG anti-TP légèrement élevés, probablement dus à une vaccination récente. Tableau 4 Aspirations nasopharyngées ont été recueillies chez 19 sujets présentant des symptômes respiratoires. période d'observation post-exposition, mais seulement le sujet 7 avait un aspirat positif par PCR Ct, 3451 Ce sujet avait mal à la gorge sans toux qui se développait 24 jours après l'exposition, au-delà de la période d'incubation habituelle pour la coqueluche, 5-21 jours après exposition [1] l'échantillon a été négatif en culture. Les deux échantillons testés positifs par PCR ne l'ont fait que lorsque la quantité maximale d'ADN matrice a été ajoutée, suggérant qu'une quantité limitée d'ADN de B pertussis était présente De plus, un Ct élevé,> 35 peut ne pas représenter une infection vraie [22] Les explications alternatives pour de telles charges bactériennes basses incluent la colonisation transitoire asymptomatique en raison d’une réponse immunisée efficace dans une personne vaccinée ou c Étant donné que notre test de PCR a utilisé un IS481 à cible unique associé à des résultats faussement positifs dans d’autres rapports [23], les deux échantillons positifs ont été retestés au CDC en utilisant un test de PCR à deux cibles précédemment décrit IS481 et ptxS1 [24] Avec le test à 2 cibles, aucun des échantillons testés positifs pour l’infection pertussis-pertussis selon la définition primaire n’a développé de post-exposition chez 41 976% des sujets ayant reçu un PEP antibiotique et 38 864% n’ayant pas reçu de différence absolue de risque PEP, 113%; limite inférieure de l’IC à 95% unilatéral, -206%; P = 81 Deux sujets Sujets 5 et 6; Selon la définition modifiée, l’infection coquelucheuse ne s’est pas développée après exposition chez 41 975% des sujets ayant reçu un PEP antibiotique et chez 40 909% des sujets n’ayant pas reçu la différence de risque absolue PEP. , -67%; limite inférieure de l’IC à 95% unilatéral, -148%; P = 54

DISCUSSION

Notre étude n’a pas démontré la non-infériorité de la surveillance quotidienne des symptômes de HCP vacciné au Tdap sans PEP par rapport à l’antibiotique PEP pour prévenir la coqueluche après une exposition telle que définie dans l’étude. Cependant, compte tenu des préoccupations soulevées dans la section «Résultats», les HCP qui répondaient aux critères sérologiques ou PCR prédéfinis pour l’infection étaient réellement infectés par la coqueluche Aucun des 7 sujets répondant à la définition primaire n’a développé de maladie de la toux et les HCP asymptomatiques sont probablement incapables de transmission secondaire. En outre, les 2 échantillons nasopharyngés l’ADN de la coqueluche a été détecté sur le test de PCR monocible a démontré des seuils de cycle élevés et était négatif lorsqu’il a été réanalysé au CDC en utilisant le test de 2 cibles. Le test de 2 cibles incluait différentes méthodes d’extraction et d’amplification de l’ADN. le test à 2 cibles n’a pas été effectué sur la même aliquote de spécimen mais plutôt sur une seconde aliquote qui était divisée d au moment de la collecte, conservés à -70 ° C pendant 12-37 mois, et subissant au moins 2 cycles de congélation-décongélation. L’absence de concordance par le test 2-cible pourrait également s’expliquer par le manque d’homogénéité du nombre de bactéries dans le Des aliquotes appariés, un stockage prolongé de la seconde aliquote avant le test ou une dégradation de l’ADN à partir de plusieurs cycles de congélation-décongélation. L’épuisement de l’ADN récupéré de la première aliquote testée a empêché l’analyse de 2 cibles par le CDCE. Réduire les prescriptions d’antibiotiques diminuera les coûts pharmaceutiques associés à l’exposition de la coqueluche et diminuera les effets secondaires liés à l’utilisation d’antibiotiques En outre, bien que l’identification des contacts pour déterminer le statut vaccinal des PSS potentiellement exposés devra se poursuivre, les coûts de main-d’œuvre associés l’étendue de l’exposition et le besoin de PEP chez les HCP vaccinés Cependant, une analyse formelle des coûts est nécessaire pour déterminer si la prophylaxie à la PEP et la surveillance quotidienne des symptômes réduisent les coûts de confinement des expositions à la coqueluche. Cette étude présente plusieurs limites. Le nombre d’expositions anticoquelucheuses durant l’étude était beaucoup moins élevé que prévu. En outre, la promotion de l’étude au sein de l’hôpital a peut-être sensibilisé les professionnels de la santé, ce qui s’est traduit par une reconnaissance accrue de la coqueluche, l’adoption rapide de précautions respiratoires pour les patients infectés et une diminution des expositions. Parmi la grande majorité des sujets exposés ont été exclus de la randomisation, principalement en raison de la présence de symptômes respiratoires au départ. La plupart de ces symptômes étaient attribuables à des infections virales intercurrentes ou à des allergies saisonnières plutôt qu’à la coqueluche. la randomisation a probablement affecté notre La faible marge de non-infériorité, qui a été choisie pour réduire la grave conséquence potentielle d’un PC infecté, exposerait les patients à risque élevé. De plus, la sérologie seule pourrait ne pas être appropriée pour définir l’infection aiguë par la coqueluche dans un contexte récent. HCP asymptomatique vaccinée, en particulier sans titre de base après vaccination Dans les études futures, nous recommandons fortement d’obtenir des titres après vaccination 4 semaines après la vaccination. Enfin, la durée de l’immunité après une dose unique de Tdap est inconnue. vaccinés dans les 4 ans précédant leur exposition, ces résultats peuvent ne pas s’appliquer à un intervalle plus long entre la vaccination Tdap et l’exposition à la coqueluche. Actuellement, il n’y a pas de recommandations pour la revaccination des personnes ayant déjà reçu TdapIn. HCP suite à l’exposition de coqueluche Cependant, les HCP exposés étaient probablement classés comme ayant une infection coquelucheuse, et aucun HCP récemment vacciné n’a développé de coqueluche symptomatique confirmée par un test de PCR ou une culture spécifique après une exposition à la coqueluche. À la lumière de ces données, le Comité consultatif sur les pratiques de vaccination PEP antibiotique récemment recommandé pour tous les HCP exposés susceptibles d’exposer secondairement les patients à haut risque, par exemple, nouveau-nés, femmes enceintes. [26] D’autres HCP vaccinés ont été recommandés pour une prophylaxie postopératoire ou une surveillance quotidienne des symptômes pendant 21 jours sans PEP après exposition anticoquelucheuse et traitement antimicrobien. si les symptômes de la coqueluche se développent

Remarques

Remerciements

Nous remercions Todd Mathis, Carolyn Cooper, Gayle Johnson, Dayna Wyatt, Deborah Hunter, Shanda Adamson et Robert Sparks pour l’inscription des patients et la collecte des échantillons cliniques; Natasha Halasa pour son rôle de moniteur de sécurité; Pat Joyce et Tami Skoff pour leur aide dans la conduite de l’étude et l’examen des résultats; Kathleen M Tatti pour avoir effectué des tests PCR de réaction en chaîne par polymérase et son examen critique du manuscrit; Andrew Baughman et Brian Plikaytis pour leur aide à l’analyse statistique; Gladys Garrison pour effectuer des tests PCR; Tracy Louis et les autres praticiens de la lutte contre les infections au Centre médical de l’Université Vanderbilt pour enquêter sur l’exposition à la coqueluche; les membres de la Clinique de santé au travail pour leur aide dans l’évaluation des sujets exposés; et le Laboratoire d’État du ministère de la Santé du Tennessee pour la culture de spécimens cliniques

Aide financière

Ce travail a été soutenu par les Centres de contrôle et de prévention des maladies 1 U01 IP000095-01; l’Institut Vanderbilt pour la recherche clinique et translationnelle 1 UL1 RR024975 du Centre national pour les ressources de recherche aux National Institutes of Health; et le prix Vanderbilt-Sanofi Pasteur pour le programme de formation en vaccinologie et épidémiologie Healthcare En outre, sanofi pasteur a fait don d’un vaccin pour cette étude

Conflits d’intérêts potentiels

K M E a reçu un financement de recherche de Novartis Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués |

Approche thérapeutique du patient naïf de traitement présentant une infection par le virus de l’hépatite C de génotype 1: une approche étape par étape