Signes et symptômes prédictifs de la mort chez les patients atteints de botulisme d’origine alimentaire-République de Géorgie, –

Le botulisme d’origine alimentaire est une maladie grave potentiellement mortelle caractérisée par des paralysies nerveuses crâniennes et une paralysie descendante On sait peu sur les signes et symptômes prédictifs de la mort par botulisme Nous avons étudié les cas de botulisme en République de Géorgie, où le taux de botulisme alimentaire est le plus élevé. Après avoir extrait des dossiers médicaux de patients atteints de botulisme hospitalisés pendant -, nous avons effectué des analyses de classification et de régression pour identifier les syndromes cliniques prédictifs de survie et de décès. Nous avons identifié des dossiers de patients hospitalisés pour botulisme d’origine alimentaire – Antitoxine trivalente Cinquante-quatre pour cent des patients décédés Les patients souffrant d’essoufflement et de réflexe nauséeux altéré et sans diarrhée étaient plus susceptibles de mourir que les patients sans ce syndrome. La validation de cette règle de prévision clinique pourrait aider à réduire la mortalité due au botulisme en Géorgie. aider la préparation de la santé publique tions pour de grandes flambées de botulisme naturel ou lié au bioterrorisme

Le botulisme est une maladie paralytique sévère causée par des neurotoxines produites par la bactérie gram-positive, anaérobie et sporulée Clostridium botulinum Quatre syndromes de botulisme naturels existent: colonisation intestinale d’origine alimentaire, de la plaie, du nourrisson et de l’adulte. Le botulisme d’origine alimentaire est causé par la consommation d’aliments contaminés par la toxine botulique, la toxine biologique la plus puissante connue de l’homme Trois types de neurotoxines A, B et E sont responsables de la plupart des cas de toxine botulique. botulisme d’origine alimentaire Les spores de C botulinum sont omniprésentes dans le sol et contaminent facilement les aliments; cependant, ils ne germent et n’élaborent la toxine que sous une confluence rare de conditions, y compris des environnements anaérobies avec de faibles concentrations de sel, de sucre et d’acide Paralysie en cas de botulisme peut s’étendre aux muscles respiratoires. Ventilation mécanique Les taux de létalité aux États-Unis vont de% à%; Le syndrome clinique du botulisme a été bien caractérisé, mais on en sait peu sur les caractéristiques cliniques qui prédisent des résultats graves, tels que la mort. Ceci est dû au fait que la plupart de ce que nous savons du botulisme est Les facteurs de risque pour les issues graves pourraient aider à trier un grand nombre de personnes malades dans une épidémie massive Ceci est particulièrement critique, car la toxine botulique est classée comme un agent biologique de classe A par le CDC des Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta, GA; La République de Géorgie, un petit pays montagneux peuplé de millions de personnes dans le sud du Caucase, a l’incidence de botulisme d’origine alimentaire la plus élevée au monde: cas par population Pour en savoir plus sur les caractéristiques cliniques du botulisme d’origine alimentaire, nous avons examiné les dossiers médicaux de patients atteints de botulisme qui ont été hospitalisés en Géorgie pendant –

Méthodes

Dans chaque hôpital, les dossiers médicaux ont été triés par diagnostic de sortie. En l’absence de définition de cas officielle par tous les cliniciens, un patient était considéré comme ayant un botulisme a indiqué que c’était le diagnostic final. Pour chaque patient, un épidémiologiste qualifié a rempli un formulaire d’abstraction des données normalisé. Ce formulaire demandait des données sur les caractéristiques démographiques des patients; antécédents médicaux; l’histoire de la maladie actuelle; les résultats de l’examen physique à l’admission à l’hôpital; le déroulement de l’admission, le diagnostic, le traitement et la sortie de l’hôpital; évolution clinique de la maladie, y compris les effets indésirables, les complications et la mort; source suspectée de botulisme; Les patients géorgiens libérant rarement des patients atteints de botulisme avant d’être complètement rétablis, nous n’avons pas cherché à déterminer les résultats des patients après la sortie de l’hôpital. Les données sur les résultats n’étaient pas disponibles pour les patients. Un médecin du centre de pathologie infectieuse de Tbilissi, qui a fourni des données sur la plupart des patients de cette étude, a comparé un échantillon aléatoire de données de patients% avec des données sur des formes d’abstraction terminées pour assurer l’exactitude des données. , nous avons comparé tous les dossiers électroniques et papier pour tous les patients afin d’assurer l’exactitude de l’entrée des données. Des tests diagnostiques d’échantillons alimentaires ou humains ont été effectués au Centre national de lutte contre la maladie du NCDC en Géorgie; Pour les variables continues, nous avons effectué le test de la somme des rangs de Wilcoxon pour comparer les médianes et le test t de Student pour comparer les moyennes. Pour les variables catégorielles, nous avons effectué une analyse ou, le cas échéant, des tests de Fisher. test exact pour comparer les proportions Toutes les valeurs de P étaient -idées, et les valeurs & lt; Les analyses ont été réalisées avec SAS, la version SAS InstituteNous avons effectué une classification et une analyse CART pour identifier les syndromes cliniques au moment de la présentation initiale qui étaient prédictifs de décès ou de survie. L’analyse CART classe progressivement les patients en sous-groupes sur la base du patient. attributs et la proportion dans chaque sous-groupe qui a le résultat d’intérêt Dans la première étape de l’analyse CART, un seul meilleur prédicteur du résultat est sélectionné, et l’échantillon de l’étude est divisé en sous-groupes sur la base de la présence ou ce prédicteur Le processus est répété pour chaque sous-groupe, avec un meilleur prédicteur du résultat choisi pour chaque sous-groupe initial et sous-groupes suivants jusqu’à ce que le partitionnement ne s’ajoute pas à la valeur prédictive du modèle – un processus connu sous le nom de partitionnement récursif. âge compris comme une variable catégorique & lt ;, -, et ⩾ ans et inclus tous les symptômes d les signes d’examen physique enregistrés à l’admission à l’hôpital Nous n’avons pas inclus les variables liées aux antécédents médicaux, en raison de la difficulté de vérifier l’exactitude et d’évaluer la gravité de ces affections. Nous n’avons pas inclus les variables associées aux soins hospitaliers. comme traitement antitoxine ou ventilation mécanique, car notre objectif était d’évaluer les prédicteurs cliniques de survie et de décès mesurables au moment du diagnostic, plutôt que d’évaluer les facteurs associés aux soins optimaux des patients. sur la base de grandes valeurs du rapport de vraisemblance χ c’est-à-dire, G statistique Nous avons fixé la taille minimale de la partition à Nous avons utilisé la validation croisée comme un test de diagnostic modèle-ajustement Les études rapportées dans cet article ont été examinées par le comité des sujets humains au CDC et au NCDC

Résultats

Caractéristiques des patients Nous avons identifié des dossiers médicaux pour les personnes hospitalisées avec le botulisme – dans les hôpitaux situés en Géorgie Pendant cette même période, les cas de botulisme ont été signalés au NCDC Bien que les patients identifiés dans les dossiers médicaux résidaient dans différentes régions de Géorgie, ou transféré au Centre de pathologie infectieuse de Tbilissi, qui sert d’hôpital national de référence pour le botulismeL’âge médian des patients était de plusieurs années, – ans Trois cent cinquante-cinq patients% étaient des femmes Les ethnies des patients incluaient:% géorgien,% azéri,% arménien, La période d’incubation médiane, définie comme l’intervalle entre l’exposition à un aliment suspect et l’apparition des symptômes, était le jour n =; gamme, – jours; Parmi les patients pour lesquels l’intervalle exact en heures était connu, la période d’incubation médiane était la même médiane, h; Dans le cas d’une intoxication de type B, la période d’incubation médiane était également de jour, mesurée en jours pour les patients ou en heures pour les patients. Chez tous les patients, l’intervalle médian entre l’apparition des symptômes et l’hospitalisation était de =; Les symptômes les plus courants à l’admission à l’hôpital étaient la fatigue% des patients, la faiblesse musculaire% et la difficulté à avaler% chiffre Les résultats les plus fréquents de l’examen physique étaient: ophtalmoplégie% des patients, ptosis% et troubles de l’élocution% 400 Quatre-vingt-un patients% avaient au moins des symptômes qui font partie de ce que l’on appelle la nausée et le vomissement de la pentade diagnostique du botulisme; dysphagie; diplopie; bouche sèche; et élèves dilatés et fixes; seulement% avait tous les symptômes

Figure View largeTélécharger slideFréquence des signes et des symptômes à l’admission chez les patients hospitalisés avec le botulisme en Géorgie, -Figure View largeDownload slideFréquence des signes et symptômes à l’admission chez les patients hospitalisés avec le botulisme en Géorgie, -Six cent vingt-trois patients% ont reçu antitoxine botulique trivalent L’antitoxine a été administrée une médiane de jours n =; intervalle, – jours après l’exposition aux aliments contaminés et jours n =; intervalle, – jours après l’apparition des symptômes Réactions allergiques à l’antitoxine survenues chez les patients% La réaction la plus fréquente était une éruption cutanée chez les patients% La ventilation mécanique a été initiée chez les patients% L’intervalle médian entre exposition et ventilation mécanique était de jours n =; l ‘intervalle médian entre le début des symptômes et la ventilation mécanique était de jours n =; intervalle: – Parmi les patients ayant subi une ventilation mécanique et ayant survécu, la durée médiane d’intubation était de plusieurs jours, – jours Pneumonie développée chez les patients% Parmi les patients dont le résultat final était connu,% mourraient L’intervalle médian entre l’exposition aux aliments contaminés et la mort était jours n =; intervalle, – jours, et l’intervalle médian entre l’apparition des symptômes et le décès était de jours n =; Les causes les plus fréquemment citées étaient les arrêts cardiaques [%] et les patients souffrant d’insuffisance respiratoire [%] Facteurs cliniques associés à la survie et à la mort En analyse univariée, un grand nombre de caractéristiques des patients étaient associées à une augmentation des probabilités de décès. patients% âge – années sont morts, comparés aux patients% âge – années OR; % IC, – et patients% ans ⩾ ans OR; % IC, – Ni l’ethnicité P = ni le sexe P = était associé à la mort Les risques de décès étaient les plus élevés chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque congestive. % CI, -, se plaignait d’essoufflement à l’admission OU; % CI, -, ou ventilation mécanique obligatoire OU,; % CI, – table

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques à l’admission à l’hôpital et risque de mortalité chez les patients atteints de botulisme en Géorgie, -Table View largeTélécharger slideCaractéristiques à l’admission à l’hôpital et risque de mortalité pour les patients atteints de botulisme en Géorgie, -Les patients décédés avaient la même période d’incubation survécu médiane durée d’incubation, jour pour les deux groupes; P = mais ont été admis à l’hôpital plus tôt après l’apparition des symptômes, le temps médian d’admission, le jour pour ceux qui sont morts et le jour pour ceux qui ont survécu; P & lt; Les patients décédés étaient également susceptibles de recevoir de l’antitoxine OU; % CI, – et, en fait, ont reçu un traitement antitoxine plus tôt après l’exposition durée médiane après l’exposition, des jours pour ceux qui sont morts par rapport à ceux qui ont survécu; P & lt; et plus tôt après l’apparition des symptômes, temps médian après l’apparition des symptômes, un jour pour ceux qui sont morts et des jours pour ceux qui ont survécu; P & lt; Dans une analyse CART restreinte à l’âge, aux signes et aux symptômes, nous avons identifié un syndrome clinique fortement prédictif de la survie. Tous les patients ont survécu s’ils se présentaient à l’hôpital sans antécédent d’essoufflement ou de vomissements. examen [%] de ceux qui sont décédés par rapport à [%] de ceux qui ont survécu [ou décédé]; P & lt; Pour identifier les patients ayant survécu par la suite, cette règle de prédiction clinique avait une sensibilité de% IC, -, une spécificité de% IC, – et un rapport de vraisemblance positif de l’infini Le syndrome clinique prédictif de décès était l’essoufflement, réflexe gag altéré et aucun antécédent de diarrhée Les patients qui sont morts étaient plus susceptibles d’avoir ce syndrome clinique que ceux qui ont survécu à [%] de ceux qui sont morts vs [%] de ceux qui ont survécu [% CI, -] qui est décédé par la suite, cette règle de prédiction clinique avait une sensibilité de% IC%, -, une spécificité de%%, CI -, et un rapport de vraisemblance positif de% CI, –

Figure Vue largeTélécharger slideClassification et analyse de l’arbre de régression des syndromes cliniques prédictifs de la mort et de la survie chez les patients hospitalisés avec le botulisme en Géorgie, – Flèches pointant vers la gauche, facteurs prédictifs de la survie; flèches pointant vers la droite, facteurs prédictifs de la mortFigure vue largeTélécharger slideClassification et analyse des arbres de régression des syndromes cliniques prédictifs de décès et de survie chez les patients hospitalisés avec botulisme en Géorgie, – Flèches pointant vers la gauche, facteurs prédictifs de survie; flèches pointant vers la droite, facteurs prédictifs de la mort

Discussion

antitoxine stock, peu à l’extérieur de Tbilissi sont dotés et équipés pour fournir des soins médicaux avancés La validation prospective de cette règle de prédiction clinique pourrait aider à réduire le besoin de transport coûteux et chronophage pour un sous-groupe de patients à faible risque. Le syndrome clinique prédictif de la mort – essoufflement, réflexe nauséeux altéré et absence de diarrhée – pourrait être trié immédiatement vers des établissements de niveau supérieur L’application de cette règle de prédiction serait plus utile dans les éclosions massives où les soins intensifs et l’antitoxine pourraient devoir être rationnés Cette étude suggère également que l’essoufflement est le meilleur prédicteur de l’identification des personnes à haut risque de décès Les responsables de la santé publique aux États-Unis sont de plus en plus préoccupés par la manière dont ils réagiraient à une flambée massive de botulisme naturel ou intentionnel. validées en dehors de la Géorgie, ces règles de prédiction pourraient aider à guider le triage des patients dans un Cependant, ce modèle n’a pas été développé pour prédire quels patients ont besoin de soutien ventilatoire ou d’antitoxine et ne devrait pas être utilisé pour prédire combien de ventilateurs ou de doses d’antitoxine pourraient être nécessaires. Nous avons trouvé que la pentade diagnostique classique, qui a déjà été proposée Le diagnostic de botulisme était limité chez les patients que nous avons étudiés Nous avons trouvé que la période d’incubation était définie pour une grande proportion de patients et correspondait aux estimations précédentes selon lesquelles les personnes exposées à des aliments contaminés développent habituellement des symptômes de Botulisme – jours après exposition D’autres études devraient tenter de définir la séquence exacte de développement de ces signes et symptômes neuroparalytiques après exposition, car les techniques d’utilisation de l’histoire et de l’examen physique pour déterminer l’exposition n’ont pas été développées. par des ressources extrêmement limitées Dans ce contexte, nous avons Nous sommes surpris que le taux de mortalité ne soit pas>%. Une explication est que la plupart des cas dans cette série étaient probablement causés par la neurotoxine de type B, qui causerait un botulisme moins sévère que les autres types. Le délai court entre l’apparition des symptômes et l’administration d’antitoxine en Géorgie peut avoir un impact énorme sur les résultats, étant donné que l’antitoxine améliore la survie lorsqu’elle est administrée peu de temps après l’apparition des symptômes . Le traitement est souvent retardé de plusieurs jours aux États-Unis et au Canada Notre étude comporte plusieurs limites importantes Nous avons d’abord inclus les cas diagnostiqués, ce qui signifie que nous ne pouvons que tirer des conclusions sur la sensibilité, mais pas sur la spécificité. le diagnostic de botulisme Deuxièmement, notre population de patients qui ont reçu un diagnostic et ont été hospitalisés pourrait être b Étant donné que les données de surveillance nationale ne comprenaient que des rapports sommaires et manquaient d’identifiants personnels, nous n’avons pas pu déterminer si les patients identifiés par les hôpitaux représentaient un sous-ensemble du nombre total de cas signalés pendant la surveillance ou la totalité des cas. La diversité des résultats cliniques chez les patients hospitalisés, cependant, suggère que les patients des deux extrémités du spectre de sévérité clinique ont été évalués. Troisièmement, la plupart des cas n’ont pas été confirmés en laboratoire, et les patients hospitalisés ont été hospitalisés. Il n’y a pas de définition de cas formelle utilisée en Géorgie par tous les cliniciens. Nous pensons qu’une erreur de classification était peu probable, car le syndrome clinique du botulisme est très distinctif; Quatrièmement, les résultats n’ont pas été évalués après la sortie Nous soupçonnons que peu de patients, voire aucun, sont morts du botulisme après leur sortie de l’hôpital, parce qu’il y a peu d’incitation à une sortie précoce en Géorgie. Les règles de prédiction basées sur l’analyse CART nécessitent une validation prospective dans d’autres populations avant de pouvoir être largement recommandées Nous avons décrit séparément l’incidence croissante du botulisme en Géorgie En résumé, une constellation unique de facteurs – tradition culturelle et culinaire, difficultés financières, la pénurie alimentaire et l’effondrement des infrastructures industrielles de mise en conserve, d’électricité et d’eau municipale ont contribué à accroître la fréquence de conservation des légumes à la maison et ont contribué à réduire la sécurité du processus. Il est possible que des forces similaires anciennes républiques soviétiques et que le botulisme peut être un problème de santé publique méconnu En Géorgie, nous développons une approche multidimensionnelle pour la prévention du botulisme Améliorer la prise en charge clinique de cette maladie rare mais importante aidera la Géorgie et le monde entier

Remerciements

Soutien financier Cette étude a été financée par le programme d’engagement en faveur de la biotechnologie du Département américain de la santé et des services sociaux. La source de financement n’a joué aucun rôle dans la conception de l’étude; la collecte, l’analyse et l’interprétation des données; la rédaction du rapport; ou la décision de se soumettre à la publicationConflit d’intérêt Tous les auteurs: Pas de conflit