Prophylaxie à la mupirocine pour prévenir l’infection à Staphylococcus aureus chez les patients subissant une dialyse: une méta-analyse

Une revue systématique de la littérature anglophone a été réalisée pour déterminer le bénéfice global du traitement par la mupirocine pour réduire le taux d’infection à Staphylococcus aureus chez les patients hémodialysés HD ou dialyse péritonéale. Les études incluses répondaient aux critères suivants: essais cliniques randomisés ou cohortes études; cohortes se composait d’adultes d’âge, ⩾ années nécessitant HD ou PD; un traitement par la mupirocine a été administré au groupe de traitement, et un placebo ou aucune thérapie a été administrée au groupe témoin; Dix études décrites dans les articles ont été analysées. Un total de patients a été inclus dans l’analyse. L’utilisation de la mupirocine a réduit le taux d’infections à S aureus. par%% intervalle de confiance [IC],% -% parmi tous les patients dialysés; les réductions de risque étaient% IC%,% -% chez les patients subissant HD et% IC%,% -% chez les patients subissant PD Lorsque les données ont été stratifiées par type d’infection, la bactériémie S aureus a été réduite de% chez les patients HD, et la péritonite et les infections au site de sortie ont été réduites de% et%, respectivement, chez les patients subissant PD La prophylaxie à la mupirocine réduit considérablement le taux d’infection à S aureus dans la population de dialyse Des régimes optimaux minimisant l’émergence de la résistance à la mupirocine doivent être explorés

Les infections sont la deuxième cause de décès la plus fréquente chez les patients nécessitant une thérapie de substitution rénale et contribuent à & gt; hospitalisations par patient-années Staphylococcus aureus est impliqué dans la majorité de ces infections, avec des taux de mortalité approchant% L’émergence et la propagation rapide des souches S aureus résistantes aux antibiotiques multiples a limité les options thérapeutiques disponibles pour traiter ces infections. infections Au cours de l’année,% des unités de dialyse ont déclaré avoir ⩾ patient avec une infection causée par un isolat de SARM S aureus résistant à la méthicilline Les rapports récents de rétablissement des isolats de S aureus résistants à la vancomycine et Par conséquent, la prévention de l’infection à S aureus est d’une importance capitale dans cette population de patients. La colonisation avec S aureus est un prérequis nécessaire pour une infection subséquente Mupirocin est un onguent antibactérien topique avec un avantage démontré dans l’éradication de la colonisation avec S aureus Son efficacité pour prévenir l’infection par S aureus reste cependant s controversée, notamment pour la prévention de l’infection post-opératoire S aureus L’émergence de la résistance à la mupirocine chez les isolats de S aureus suscite également des inquiétudes Ces facteurs peuvent expliquer l’absence de consensus général sur le rôle de la mupirocine en pratique clinique. L’évaluation de l’efficacité de la mupirocine intranasale ou cutanée dans la population dialysée a été réalisée La majorité des études démontrent une réduction du risque de bactériémie à S aureus chez les patients traités par mupirocine, bien que l’ampleur de l’effet varie considérablement selon les études. Cependant, les résultats discordants parmi les études publiées et les estimations variables de la réduction des risques peuvent être dus à des différences dans la conception de l’étude et la population de patients, y compris le type de modalité de dialyse, le régime de mupirocine, ou le type et Les études qui n’ont pas montré que le traitement par la mupirocine était bénéfique pourraient aussi avoir été limitées par des tailles d’échantillon trop petites pour la détection d’une différence statistiquement significative entre les groupes traités et non traités.Par conséquent, une revue systématique de la littérature anglophone a été réalisée. déterminer le bénéfice global du traitement par mupirocine pour réduire le taux d’infection à S aureus chez les patients nécessitant une hémodialyse chronique HD et une dialyse péritonéale PD En combinant les résultats de différentes études en une seule méta-analyse, amélioration des estimations de la taille de l’effet de la mupirocine et une augmentation de la puissance statistique pour l’analyse du point final et du sous-groupe principal, y compris les différentes modalités de dialyse, les régimes de mupirocine, et les types de péritonite ou bactériémie d’infections à S aureus, pourraient être atteints

Méthodes

ont été identifiés grâce à des recherches bibliographiques informatisées utilisant MEDLINE, le Science Citation Index, et la base de données Cochrane et en examinant les références des articles récupérés. Les termes de recherche d’index incluaient les termes «dialyse», «mupirocine», «bactroban» et «staphylocoque». aureus « La recherche a été restreinte aux essais en anglais publiés à partir de janvier, date à laquelle la mupirocine est devenue disponible pour utilisation clinique. Aucune tentative d’obtenir des informations sur les études non publiées n’a été effectuée. l’analyse a été documentée dans le rejet logInclusion et critères d’exclusion Les critères suivants ont été utilisés pour sélectionner les études à inclure: la population étudiée était composée d’adultes d’âge ⩾ ans nécessitant une HD ou une PD; l’étude était un essai clinique randomisé et contrôlé sur ECR ou une étude de cohorte; un traitement par la mupirocine a été administré au groupe de traitement, et un placebo ou aucune thérapie a été administrée au groupe témoin; et le principal résultat était une différence dans le taux de bactériémie d’infection à S aureus, d’infection de site de sortie ou de péritonite parmi les patients sous dialyse traités par la mupirocine et étudiés comparant l’efficacité de la mupirocine avec celle d’autres antibiotiques. les éditoriaux, les résumés et les rapports de cas ont également été exclus. Extraction des données L’extraction des données a été réalisée indépendamment par les enquêteurs ET, MGF et GF Des résumés pertinents ont été identifiés et les manuscrits ont été examinés en détail s’ils ne pouvaient être exclus. Les données de chaque essai ont été saisies sur des formulaires normalisés, vérifiés pour la cohérence et l’exactitude, et entrés dans une base de données informatisée Information abstraite inclus année de publication, lieu d’essai, plan d’étude, nombre de patients inscrits , caractéristiques de la population âge, sexe et pourcentage de porteurs nasaux de S au reus, modalité de dialyse HD ou PD, posologie d’intervention, fréquence, durée et site d’application de la mupirocine et durée du suivi La qualité des ECR a été déterminée à l’aide du score d’évaluation de la qualité de Jadad. Les critères pour chacun de ces résultats étaient ceux utilisés dans chaque essai individuel. Les anomalies dans l’extraction des données ont été identifiées et la résolution a exigé le consentement de tous les évaluateurs. l’hétérogénéité entre les études a été évaluée pour le type de contrôle de conception de l’étude contre les contrôles randomisés; type de modalité de dialyse HD vs PD; Le traitement consiste à administrer de la mupirocine uniquement aux patients porteurs du S aureus par voie nasale par rapport à l’administration de mupirocine à tous les patients. la posologie, la durée et le site d’application de la mupirocine; et durée du suiviAnalyse statistique Les principales mesures d’effet étaient le nombre d’infections à S. aureus parmi les populations traitées et non traitées à la mupirocine et les taux d’incidence correspondants. Ces résultats ont été combinés et analysés en calculant le RR relatif et les estimations récapitulatives calculées Nous avons appliqué ce modèle à toutes les études et, séparément, aux sous-ensembles stratifiés d’essais pour lesquels les patients de type population subissant HD vs ceux subissant PD et type d’infection quittent Le test Q de l’hétérogénéité de l’homogénéité a été calculé à l’aide de la méthode des poids de variance inverse. Pour chaque résultat, le biais de publication, c’est-à-dire les études à effet nul ont moins de chances d’être publiées que les études statistiquement significatives. a été évaluée par le graphique Begg entonnoir et le test Egger Le test de l’homogénéité a évalué si la distribution des tailles d’effet était compatible avec l’hypothèse que les différences interétudes étaient attribuables à l’échantillonnage aléatoire seul Nous avons considéré que l’hétérogénéité était statistiquement significative si P & lt; Les effets des variables prédictives sur les résultats ont été évalués par méta-régression sur la base d’une procédure de modélisation générale des mesures linéaires pour les moindres carrés. Variables potentiellement associées à l’efficacité de la mupirocine sur la base de l’analyse documentaire et de la disponibilité des données. covariables au modèle de régression Nous avons analysé les covariables: étude de l’ECR par rapport à l’étude de cohorte, prévalence de l’infection à S. aureus dans le groupe témoin, schéma thérapeutique intranasal vs application du site de sortie; traitement d’entretien vs pas de traitement d’entretien, et durée du suivi Toutes les valeurs de P déclarées ont été exprimées en fonction d’une valeur P de & lt; a été considéré comme statistiquement significatif Toutes les analyses statistiques pour la méta-analyse ont été effectuées en utilisant Intercooled Stata, version Stata Statistical Software

Résultats

Treize articles répondaient aux critères d’inclusion Quatre articles [-,] ont été exclus par la suite: études ont fourni des données présentées dans d’autres articles, procès n’a pas rapporté de données pour la population témoin, et les essais n’incluaient pas la durée du suivi Pour ces dernières études, les auteurs n’ont pas pu fournir d’informations supplémentaires car le résultat principal était différent du sujet de cette méta-analyse ou n’a pas pu être contacté Ces deux études ont cependant rapporté une réduction statistiquement significative du taux d’infection à S aureus chez les patients traités par la mupirocine.

Figure Vue grandDownload slideFlow chart illustrant le processus de sélection pour les études incluses dans les méta-analyses CT, essais de cohorte; ECR, essais contrôlés randomisésFigure View largeTélécharger la diapositiveFlow chart décrivant le processus de sélection pour les études incluses dans les méta-analyses CT, les essais de cohorte; ECR, essais contrôlés randomisésParmi les articles inclus dans la méta-analyse, l’étude a fourni des données provenant de différents essais cliniques Ainsi, un total d’études cliniques ont été évaluées, avec des patients dans les groupes de traitement et dans les groupes de contrôle. Les résultats sommaires descriptifs pour chaque étude sont présentés dans le tableau. Parmi les études, [,,] étaient des ECR qui utilisaient des témoins prospectifs; Les études restantes [,,, -,] étaient des études de cohorte prospectives, non randomisées. Ces études ont inclus des patients consécutifs recevant de la mupirocine et des études historiques. sujets témoins, c.-à-d. patients du même département avant l’utilisation de la mupirocine et qui n’ont reçu aucune prophylaxie. Un essai a conduit une analyse en intention de traiter Six études [-,,] ont inclus des patients PD et [, ,] inclus des patients subissant HD Cinq études [-,,] ont été réalisées en Europe, ont été réalisées au Canada, ont été réalisées aux États-Unis, et a été réalisée au Brésil

Caractéristiques des études comparant la prophylaxie à la mupirocine sans prophylaxie dans les populations de dialyseSix études [-,,] ont restreint l’inscription aux patients ayant une colonisation nasale par S. aureus; les autres essais [,,] incluaient tous les patients, indépendamment du statut de colonisation par S. aureus Une étude excluait les patients colonisés par SARM ou S aureus résistant à la tobramycine, car il existait différents protocoles de traitement pour les isolats résistants aux antimicrobiens dans l’établissement d’étude. D’autres études ont exclu les patients qui ont reçu des antibiotiques dans le mois précédant l’inscription ou qui ont eu un diabète sucré ou une tuberculose Le site, la fréquence et la durée du traitement par la mupirocine différaient entre les études. les narines antérieures – fois par jour pendant plusieurs jours Le traitement par la mupirocine a différé parmi ces études: dans les études [,,], la mupirocine a été réadministrée – fois par semaine pendant toute la durée de l’étude; dans l’étude , le régime de traitement de base fois par jour pendant des jours a été répété pendant des mois; dans l’étude , le traitement de référence a été répété toutes les semaines; et dans l’étude , la mupirocine a été réadministrée seulement si des cultures nasales additionnelles ont révélé la présence de S aureus. Dans les études restantes dont impliquaient des patients subissant HD et dont impliquaient des patients subissant PD, mupirocin a été appliqué à la sortie de cathéter siteLa durée moyenne du suivi des patients traités par la mupirocine et des patients non traités était de mois, mois et mois mois, mois, respectivement P =; Dans une étude où le nombre d’infections à S aureus a été rapporté comme épisodes par personne-année, le nombre total d’infections chez les patients traités et non traités a été obtenu en multipliant le taux d’incidence par la durée du suivi. L’infection à S. aureus dans les groupes témoins combinés était de: – cas par personne – année de bactériémie – cas par personne – année de péritonite – et cas par personne – année d’infection du site de sortie Infections aureus dans la population dialysée Utilisation du modèle à effets aléatoires , le RR récapitulatif de la mupirocine versus placebo ou pas de prophylaxie pour les infections à S aureus chez tous les patients dialysés était% CI, -; P & lt; ; figure Le résultat du test d’hétérogénéité entre les études n’était pas statistiquement significatif Q =; P =

Figure Vue largeDownload ratios et CI% pour mupirocin versus placebo ou pas de prophylaxie dans les essais cliniques de prévention de l’infection à Staphylococcus aureus dans la population de dialyseFigure View largeTélécharger la diapositiveRisk ratios et% ICs pour la mupirocine versus placebo ou pas de prophylaxie dans les essais cliniques de prévention de Staphylococcus aureus infection dans la population de dialyseAnalyse de la modalité de dialyse Le type de modalité de dialyse a été analysé séparément Pour les études qui incluaient uniquement les patients subissant une HD, le RR récapitulatif pour tous les types d’infection à S aureus était% CI, -; P & lt; , sans évidence d’hétérogénéité Q =; P = chiffre Lorsque la bactériémie a été analysée séparément chez les patients subissant une HD, il y avait une réduction statistiquement significative du nombre de cas dans le résumé de la population traitée par la mupirocine; % CI, -; P & lt; chiffre Seules les études ont rapporté le nombre d’infections d’infection de site de sortie parmi les patients subissant HD résumé RR ,; % CI, -; P = Le résultat du test d’hétérogénéité n’était pas statistiquement significatif pour l’une ou l’autre analyse P & gt; pour chaque

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveRisk ratios et IC% pour mupirocin versus placebo ou aucune prophylaxie dans les essais cliniques de prévention de la bactériémie Staphylococcus aureus, l’infection de site de sortie, et la péritonite dans la population de dialyseFigure Voir grandTélécharger la diapositiveRisk ratios et% ICs pour la mupirocine versus placebo ou pas de prophylaxie dans les essais cliniques de prévention de Staphylococcus aureus bactériémie, infection de site de sortie, et péritonite dans la population de dialyseParmi les patients subissant PD, le traitement mupirocin réduit significativement le nombre de toutes les infections à S aureus, y compris la péritonite et les infections RR; % CI, -; P & lt; , sans évidence d’hétérogénéité Q =; P = chiffre Lorsque la péritonite à S aureus et l’infection au site de sortie ont été analysées séparément, la prophylaxie à la mupirocine a démontré une réduction du risque pour chaque RR pour la péritonite, [% IC, -; P & lt; ] RR pour l’infection du site de sortie, [% IC, -; P & lt; ] Les tests d’hétérogénéité ont démontré une valeur Q statistiquement significative pour le sous-groupe d’infection de site de sortie Q =; P = et le sous-groupe péritonite Q =; P = Biais de publication Le diagramme en entonnoir de Begg des études incluses dans la méta-analyse est montré dans la figure. Il n’y avait pas de preuve de biais de publication démontré en utilisant soit la méthode de corrélation du rang de Begg; P = ou la régression pondérée par le test Egger; P =

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Tracé de réseau avec des pseudo% CI d’études incluses dans la méta-analyse Ligne horizontale, estimation récapitulative à effets fixes déterminée à l’aide de la pondération inverse-variance; lignes inclinées, CI% attendus pour une SE donnée, en supposant aucune hétérogénéité entre les étudesFigure Vue largeTélécharger Diagramme de canal avec pseudo% IC d’études incluses dans la méta-analyse Ligne horizontale, estimation récapitulative à effet fixe déterminée en utilisant la pondération inverse-variance; Lignes inclinées, IC% attendus pour une SE donnée, en supposant aucune hétérogénéité entre les études. Facteurs de Meta-régression qui pourraient expliquer les corrélations observées entre les effets du traitement et les résultats ont été analysés Conception de l’étude, maintenance versus intermittente mupirocine, site d’application nasale vs site de La durée du suivi, le lieu de l’étude et la prévalence de l’infection à S aureus chez les sujets témoins ont été pris en compte pour expliquer l’hétérogénéité à l’aide d’une méta-régression. sujets, avec une durée de suivi plus courte chez les patients traités qui n’ont pas développé une infection de site de sortie P = Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives dans les facteurs analysés dans la méta-régression entre les patients atteints de péritonite et les sujets témoins

Discussion

L’utilisation de schémas thérapeutiques de mupirocine à administration unique ou de traitement par la mupirocine chez tous les patients par rapport au traitement de seulement ceux avec une colonisation nasale par S. aureus ne les a pas confondus. Ces estimations regroupées suggèrent que la prophylaxie à la mupirocine réduit considérablement la probabilité de développer une infection à S aureus chez cette population de patients. Plusieurs études ont également démontré que la prophylaxie à la mupirocine est rentable dans la population dialysée, avec des réductions substantielles des dépenses de santé Bloom et al. ont montré que le traitement hebdomadaire à la mupirocine pour tous les patients dialysés et sous mupirocine administrés chaque mois uniquement aux patients atteints de colonisation nasale par S aureus peut entraîner des économies annuelles allant de $ à plus de $ par patient en HD. mupirocine dans prévention des infections à S aureus et son rapport coût-efficacité, administration prophylactique de mupirocine dans la population dialysée n’est pas une pratique largement acceptée Préoccupation au sujet de l’émergence de la résistance à la mupirocine peut être le principal facteur qui limite son utilisation Une augmentation marquée de la prévalence ponctuelle de l’infection à SARM chez les patients hospitalisés a conduit à une généralisation de l’administration de mupirocine à tous les patients hospitalisés. Cette mesure a conduit à une augmentation rapide de la résistance à la mupirocine. Cette méta-analyse Premièrement, en raison d’un nombre insuffisant d’études contrôlées randomisées, en double aveugle, d’autres études ont été incluses dans cette analyse. Une majorité de ces études ont utilisé des témoins historiques et ont pu introduire un biais. Les résultats bénéfiques constants de la majorité des études renforcent les résultats sommaires de cette méta-analyse. Deuxièmement, le type Ainsi, les différences entre les sujets et les sujets témoins pour ce facteur de risque potentiel de bactériémie à S aureus ou d’infection de site de sortie n’ont pu être évaluées. Troisièmement, la réduction du risque de bactériémie chez les patients Quatrièmement, les essais qui n’ont pas montré que la prophylaxie à la mupirocine avait un effet bénéfique sur la diminution du nombre d’infections à S aureus n’ont peut-être pas été publiés, ce qui a biaisé les résultats vers un effet bénéfique de la prophylaxie à la mupirocine Cependant, des méthodes normalisées pour identifier la présence de biais de publication ont été utilisées, et les résultats n’étaient pas significatifs Enfin, une hétérogénéité a été détectée dans l’analyse des sous-groupes. la méta-régression a montré que l’hétérogénéité dans l’analyse des infections de site de sortie était significative Cette différence peut avoir conduit à une surestimation du bénéfice du traitement par la mupirocine dans cette situation, car les infections tardives survenues après la période de suivi peuvent ne pas avoir été détectées raisin. L’hétérogénéité détectée L’analyse de méta-régression n’a pas permis d’expliquer le sous-groupe des péritonites, car aucune variable ne différait significativement entre les cas et les sujets témoins, notamment le type et la fréquence du traitement par mupirocine, la durée du suivi, le type d’étude et la prévalence de S aureus. infection chez les sujets témoins Malgré l’hétérogénéité entre les études, les études ont démontré une réduction du risque de prévalence de l’infection à S aureus avec l’utilisation de la prophylaxie par mupirocine. La grande majorité des études publiées ont démontré un bénéfice de la prophylaxie à la mupirocine. d’infection à S aureus dans la population de dialyse, y compris un synthé de la littérature récente La méta-analyse actuelle renforce et quantifie ce bénéfice en combinant systématiquement les résultats de ces études. Néanmoins, la stratégie optimale pour l’utilisation de cet antimicrobien topique et la minimisation de l’émergence de la résistance est encore floue. recolonisé avec S aureus après avoir reçu un traitement initial, un dépistage périodique avec application de mupirocine chez les porteurs semble être une option raisonnable. Cette stratégie viserait la mupirocine chez les patients à haut risque et limiterait toute utilisation inutile, diminuant ainsi l’émergence de la résistance. Enfin, les futures études longitudinales doivent définir un schéma de mupirocine équilibrant une réduction de l’incidence de l’infection à S aureus avec des inquiétudes quant à l’émergence de la mupirocine. la résistance

Remerciements

Nous sommes reconnaissants à Michael A Stoto pour son aide dans l’analyse statistique de cette étude